от д-р Огнян Милев-PHTLS лектор към Кралската Колегия на Хирурзите на Англия
„Навън най-сетне вече е тихо. 4.30 сутринта е, в палтката Ви е задушно, опитвате се да заспите изтощен. Заричате се никога повече да не стъпвате на мото-събор. Целонощното думкане на басите от тон-колоните как да е го преглъщате, но непрестанното форсиране на прекъсвачите, редуващо се с безадресни вопли за съешаване от подпийнали чалгари-не можете. Едва дочаквате да се съмне, разваляте палатката и стягате багажа. Измъквате се с пълна газ от сборището, слаломирайки между празни бутилки и всякакъв боклучак. Настроението Ви се оправя от мисълта за предстоящата езда и предстоящата среща с тъщата; колко Ви е липсвало онова нейното „Ти пак ли..." Вече карате около един час и търсите подходящо място за почивка. След бърз ляв следва дълга права и в далечината виждате, че нещо лежи на пътя. „Прегазено куче" мислите си, но наближавайки, виждате, че е нещо по-голямо. „Теле, магаре... неее, това е мотор!" По диагонал на пътя е полегнал мощен чопър със спукана предна гума и изкривена предна вилка, но фарът е здрав. От дисагите се е разпилял багаж, а от картера тече масло без да е оставил диря след себе си. На задната седалка е превързана палатка и спален чувал. Пътят е осеян със стъкла от разбит фар. Встрани пътят е обрасъл с гъст храсталак и от байкъра няма и следа".
Какво Ви говори местопроизшествието (сцената)? Какво се е случило, какви травми можете да очаквате? В каква посока да търсите байкъра (а спътника му?)-във вашата или в обратната? Какво е първото нещо, което ще направите? Какво е второто и третото? Ограничете отговорите си до първия контакт с пострадалия, защото спасителните действия ще разгледаме в отделна лекция. На някои от въпросите ще отговорите, ако си преговорите нещата от втората лекция. Ако не сте я прочели още, направете го! Тази, предишните и последващите лекции са предназначени и за тези, които винаги казват „Това не се отнася за мен просто защото не може да ми се случи". Дай Боже да не се случва на никого, но всеки ден разбираме, че се е случило на някого и че годишно в катастрофи умират 1000 българи, много от които са твърдели горното. Момчета и момичета, отделете малко време за лекциите ми и тренирайте на ум наученото-малко повече знания няма да ви навредят. Във втората лекция говорехме за приоритети, което можеме да обобщиме така: • „Времето е кръв"-всичко, което вършите, вършето го бързо, с цел пострадалият да пристигне в болница до 40 минути от инцидента. • Възможно най-рано позвънете на 112 и спрете други участници в движението за помощ. Не оставайте сам! • Имате три приоритета: а) изследване на сцената б) изследване и помощ на пострадалия в) триаж • Вашата безопасност е приоритет номер 1 Във втората лекция започнахме с първия компонент на изследване на сцената, а именно, изследване на сцената за безопасност, ВАШАТА безопасност. В тази лекция ще се спра на втория компонент от изследване на сцената, а именно
КИНЕМАТИКА на травмата
Кинематиката е термин, който не съществува в българската медицинска литература, но е основен термин в американската системата PHTLS, по която аз преподавам в Англия, Шотландия и Португалия.. Нашите лекари се обучават на „Механизъм на травмите", но това понятие разглежда крайния етап на разрушаване на тъканите без да държи сметка какво се случва преди това. Определение: Кинематиката е процес на изследване на сцената за силите, ангажирани при сблъсъка и тяхната посока, с цел предугаждане на възможните поражения в тялото на пострадалия. Това е изключително важно, тъй като добрата преценка на сцената вече ви казва какви са травмите, което пести време при оказване на помощ. А нали си спомняте, че „времето е кръв"!? Добрият оглед на сцената трябва да даде отговор на следните въпроси: Кой какво е ударил? Каква е била скоростта по време на удара? Колко дълго е било „спиращото" време? Бил ли е водачът и пасажерите (за кола) със закопчани колани? Отворила ли се въздушната възглавница? Имало ли е ejection-изхвърляне от колата или мотора? Ако да-ударили ли са предмет и ако да, с коя част на тялото, какъв и колко на брой? За да разбереме какво се случва по време на сблъсък, трябва да споменеме някои физични закони. Първият закон на Нютон за движението гласи: „Едно тяло в покой ще остане в покой и едно тяло в движение ще остане в движение, докато върху него не въздействат външни сили." Колко удара според вас се случват при сблъсък на превозно средство (кола, мотор) с подвижен или неподвижен обект? Един? Не! Два? Пак не! Случват се три последователни удара: 1. Първият удар е между двата обекта. 2. Вторият удар е ударът на водача със собственото му превозно средство-колата (моторът) спират, но водачът продължава да се движи, докато не се удари в части на това превозно средство-волан, кърма. 3. Третият удар е ударът на вътрешните органи на водача със стените на телесната кухина, в която са разположени тези органи-тялото спира, но органите продължават да се движат докато не се ударят в стените на гръдния кош и корема. (Пак прочетете закона на Нютон!) Защо внезапното тръгване (акцелерация) или спиране (децелерация) води до травмиране на тъканите? Отговор на този въпрос ни дава законът за съхранение на енергията, който гласи, че „Енергията не се създава и не се губи, а само преминава от една форма в друга." Напр., движението на мотоциклета е вид енергия, като преди това тя е преминала през няколко форми: от електрическа (акумулатор), през топлинна (експлозия на горивната смес в цилиндрите), към механическа-линейно движение на буталата, което чрез система от зъбчатки се превръща в кръгово движение на задното колело, което от своя страна движи мотора напред. За да спрете движението на байка, то трябва неговата енергия отново да бъде или трансформирана в друг вид енергия или обменена с друг обект: 1. Трансформира се в топлинна енергия от триене на накладките и гумите (силно го препоръчвам!). Или 2. Енергията на движещия се байк се обменя с друг обект при удар с него (избягвайте това по всякакъв начин!) Във втория случай част от тази енергия се поема от металните части на байка и другия обект, а останалата част се поема от водача. Колкото повече енергия се поема от МПС-то, толкова по-малка част ще се поеме от водача. Ето защо колата е далеч по-безопасно превозно средство от мотора-ламарините, коланите и въздушните възглавници поемат голямата част от енергията при сблъсък, а за шофьора остава по-малката част. Докато при падане с мотор най-често цялата енергия на движението се обменя директно между обекта на сблъсък и байкъра. Казано същото, но от друг ъгъл: най-тежките травми при катастрофа с кола са тези, свързани с ejection, при които шофьорът или пътниците са изхвърлени от купето-тогава няма „посредници" при обмена на енергията и тялото на пострадалия получава цялата енергия на движението с цялата и разрушителна мощ. При нас, байкърите, почти всяка катастрофа е ejection-изхвърляне от мотора с последващ обмен на цялата енергия на движението от нашето тяло, когато то срещне обект. Бъдете внимателни, бъдете много внимателни!-обменената между Вас и насрещен обект енергия при катастрофа с байк може да надвиши тъканната резистентност на жизненоважните Ви органи и да получите несъвместими с живота травми. Не допускайте това! Контролирайте енергията на движението! А от какво се определя тази енргия на движението, наречена кинетична енергия? Тя се определя от добре известното уравнение
E=1/2(m.v2 )(ем по ве на квадрат върху две), където m е масата, а v-скоростта. Ако 60 килограмов моторист се движи със 60 км/ч, то неговата кинетична енергия ще бъде E=1/2(60.602)=108 000 KЕ (кинетични единици). Ако 100 килограмов моторист (увеличаваме масата на байкъра с 40) се движи със същата скорост от 60км/ч, то неговата кинетична енергия ще бъде Е=1/2(100.602)=180 000 КЕ, т.е. ще се увеличи със 72 000 КЕ. Ако обаче първият, 60 килограмов моторист се движи със 100км/ч, т.е. увеличаваме скоростта с 40, то неговата кинетична енергия ще бъде Е=1/2(60.1002)=300 000 КЕ, т.е. ще се увеличи със 192 000 КЕ. Този пример ясно демонстрира, че увеличението на скоростта увеличава много повече енергията, която Вашето тяло ще обмени при сблъсък с предмет, отколкото увеличението на масата. Така че, момчета, върнете газта, контролирайте скоростта и енергията, която ще обмените при сблъсък с насрещен обект-този обмен ще бъде директен, между вас няма да има „посредници" (колани и въздушни възглавници). Въпреки че за големината на енергията определяща е скоростта, то при сблъсък между два обекта с драстична разлика в масите им, масата е определящият фактор. Напр., при сблъсък между кола и автобус, енергийният обмен е по посока от автобуса към колата, защото автобусът притежава в пъти по-голяма маса от колата; съответно пораженията на пътниците в колата са по-големи от тези на пътниците в автобуса. Подобно, при сблъсък на кола с мотор, предимството е на страната на колата, тъй като нейната маса в пъти превъзхожда тази на мотора. Така че, момчета, още един повод да върнете газта-най-малки сме и сме най-уязвими! Третият по значимост фактор при сблъсък, след скоростта и масата, е спиращото време (спиращата дистанция) при самия сблъсък,а не преди него. При челен сблъсък в тухлена стена при 60км/ч и при странично падане и влачене под байка със същата скорост от 60км/ч, ще се обмени едно и също количество енергия. При първият случай, обаче, спиращото време е много кратко и байкърът ще получи внезапно цялото количество механична енергия с огромни поражения, докато във втория случай спиращото време е по-дълго и енергията ще се трансформира плавно в топлинна при триенето на тялото му с пътната настилка; ще го ожули жестоко, но ще намали енергията, която може да разруши вътрешните му органи. Тук е силата на кожената екипировка-енергията я поема телешката кожа, а не Вашата! Затова носете винаги кожена или текстилна екипировка, никога не карайте мотора си по джапанки и къси панталони-освен че е нездравословно, е така нелепо, както простряно бельо на ескадрен миноносец! Моля, на „Снимка1" вижте последствията от падане при каране по потник и гащи.(предупреждение-снимката съдържа шокираща гледка. Моля не отваряйте, ако не сте готов/а за това!) При неизбежен удар в кола, която потегля от кръстовище без да е забелязала идващия мотор, тренираните в падания байкъри правят следното: вместо да се опитват да навлизат в насрещното с последващ челен сблъсък или да се ударят в страната на колата, което за моториста си е пак челен удар с последващо катапултиране и обмен на огромно количество енергия, тези тренирани байкъри нарочно падат странично като по този начин байка поема чрез триене в настилката енергийния обмен и служи за щит между байкъра и колата при последващия сблъсък.„Снимка2" Но това е по-лесно да се каже, отколкото да се направи-обикновено последва челен сблъсък! На „Слайд-шоу1" можете да гледате как го правят тренираните в това състезатели на Националната писта на Шотландия Knock Hill, където преди две години нашият PHTLS екип осигуряваше медицински състезанието. Не правете това вкъщи! Обменът на енергия между предмет и човешкото тяло зависи от още два фактора: плътност на тъканите, които поемат удара и площ на контакта при удар. Колкото е по-голяма плътността на травмираната тъкан, толкова и обменът на енергия е по-голям. Това обяснява, защо удар в някой от крайниците не разкъсва кожата и мускулите, които са с относително малка плътност, но чупи костта-защото костта като най-плътна е поела най-много енергия. Подобно, колкото е по-голяма площта на контакт, толкова и обменената енергия между тялото и предмета е по-голяма. Това обяснява факта, че тъпите травми, които се получават при катастрофи и при които контактната площ е голяма, могат да са по-тежки и животозаплашващи, отколкото проникващите (например пробождане с нож), където контактната повърхност е доста малка-върха на острието и самото острие.
ОБОБЩЕНИЕ на Част първа
• Кинематиката е вторият елемент от изследване на сцената • Кинематиката е базирана на физичните закони за движението и енергията • Кинематиката ни дава информация за пострадалия далеч преди да сме видели и докоснали до пострадалия. • Кинематиката ни пази от пропуски и грешки при изследване на пострадалия и пести време на сцената; а както вече знаеме-„Времето е кръв!"
от д-р Огнян Милев-PHTLS лектор към Кралската Колегия на Хирурзите на Англия
Сега ще разгледаме какво точно се случва с човешките тъкани и органи при обмен на енергия между тялото на байкъра и насрещен обект при сблъсък с него. За целта ще класифицираме сблъсъците в няколко категории, при всяка от които се случват специфични за нея травми. По този начин след изследването на сцената за вида на сблъсъка и познанието за физичните закони за енергията, вие вече ще знаете какви травми може да очаквате. Само накратко ще спомена за видовете сблъсъци при катастрофа с кола. Те са общо пет: челен, страничен, заден, сблъсък с въртене и сблъсък с преобръщане. При катастрофа с мотор вариантите са три: 1. Челен 2. Страничен и 3. Хлъзгане
При челен сблъсък, предницата рязко спира, обменяйки част от енергията с насрещния обект, но остатъчната енергия кара задницата да продължи да се движи. Тъй като центърът на тежестта на мотора е над и зад предната ос, тя става опорната точка на въртене, около която задницата ще се завърти и издигне и ще изхвърли байкъра напред и нагоре. В зависимост от това, колко здраво байкърът е стиснал ръчките, то той или ще полети напред като торпила, или преди това ще се завърти около ръчките. При чопърите, където кърмата е висока и стойката на байкъра е полу-легнала назад, първият сблъсък на тялото е между бедрата на байкъра и ръчките на кърмата, при което обикновено се получава счупване на двете бедрени кости. „Снимка4”.Това е изключително опасно, тъй като счупването на едната бедрена кост е съпроводено с вътрешна кръвозагуба във и около мускулите на до 1,5 литра кръв; при двойно счупване-до 3л. кръв. А това е вече пряка заплаха за живота! При пистовите машини, където кърмата е ниска и байкърът е в полу-легнало положение напред, такъв удар между бедрата и кърмата е по-малко вероятен-байкърът бива изстрелян като ракета „Снимка5”. Но това пък означава, че последващият удар с предмет след изхвълянето ще е по-мощен, тъй като няма предварителна обмяна на енергия с кърмата на мотора. Какво става след като байкърът излети от мотора? Непременно следва поне още един удар преди байкърът да загуби цялата си кинетична енергия и да спре, но най-често ударите са повече от един. Областта на тялото, която първа удари обект, получава най-голямо количество енергия и поради това там увредите са най-сериозни. Тази област може да бъде главата, гръдният кош, тазът, гръбначният стълб или крайниците-на практика всяка област. Ще опиша накратко травмите, които можете да очаквате в зависимост от това, коя част на тялото първа получава удар след катапултирането на байкъра при челен удар. На главата и шията ще се спра накрая подробно, защото тук с правилни действия вие можете много да помогнете, както и много да навредите, ако не действате правилно. Гръден кош Гръдният кош, заедно с главата и корема са наречени the killing zones (зоните, които убиват). Пострадалият може да загине в първите минути след травма в областта на гърдите от несъвместими с живота увреждания (Група 1)-разкъсване на аортата и сърцето. Ако сте на сцена на катастрофа и пострадалият е в кома, не диша и няма сърдечна дейност, не правете опити за съживяване (изкуствено дишане и сърдечен масаж)-безсмислено е; човекът просто е загинал на място. Но за това ще говориме по-подробно в лекцията за спасителните действия. След травма в гърдите, пострадалият може да загине в първите часове след инцидента (Група 2) от хеморагичен шок (остра кръвозагуба) в пространсвата около белите дробове (плевралните кухини) или от дихателна недостатъчност при натрупване на въздух в същите тези пространства, което се нарича „пневмоторакс”. Това е твърде опростено представяне на многоликата клинична картина, с която може да се представи гръдната травма, но за целите на нашите виртуални лекции това е напълно достатъчно. Още повече, че вие, дори да можехте да разберете сложната материя, не бихте могли да помогнете. Ще бъда по-подробен с практическа насоченост там, където вие можете да помогнете. А на вас като байкъри казвам-бъдете внимателни и не допускайте да катастрофирате по ваша вина; гръдният кош съдържа жизненоважни органи „Снимка6”, пазете ги!
Корем Коремната област има своя собствена и много важна специфика-тя почти никога не се травмира директно и при огледа на корема той изглежда напълно интактен. Този факт заблуждава и лекари, непосветени в травматизма, че органите в корема не са травмирани, а всъщност е точно обратното. Пострадалият видимо е добре, защото в първите минути защитните механизми на организма компенсират обилното кръвотечение в коремната кухина. Непознаването на този факт превръща корема в „тих убиец”. Коремните органи имат значителна подвижност и при рязко спиране на тялото-катастрофа, падане на крака от високо-продължават да се движат напред докато не се ударят в коремната стена. При това движение връзките на органите силно се разтягат и разкъсват органа или се късат те самите, като и в двата случая се появява обилно кръвотечение, което е скрито от погледа. Аз непрекъснато повтарям на моите студенти (в Англия студент се нарича всеки, който се обучава на нещо след седми клас) винаги да имат предвид този факт и никога да не пропускат „Тихия убиец”! При падания с мотор, в гръдната и коремната област може да се забият остри предмети „Снимка25”(Внимание! Шокиращи кадри! Отворете само ако сте готов/а за това!!!) По никакъв начин не се опитвайте да изваждате тези предмети от тялото на пострадалия. За поведението в такива случаи ще говориме в следващата лекция.
Крайници Травмите на крайниците могат да представляват шокираща гледка за случайни свидетели на катастрофа, каквито можете да бъдете вие. „Снимка7”, „Снимка8”(Снимки 7 и 8-Внимание-шокиращи кадри! Отворете само, ако сте готов/а за това!!!) Те са шокираща гледка и за професионалисти и тук е големият риск-да се съсредоточиме върху тези травми, а да забравиме приоритетите на травмирания; затова тези травми ги наричаме “distracting injuries”-отвличащи вниманието травми. Тези травми отвличат вниманието ни от истинските проблеми на пострадалия, който, докато се суетиме около размазаните му крайници, умира от дихателна недостатъчност. Затова, видите ли нещо подобно, от което НЯМА обилно външно кръвотечение, (обикновено размазаните тъкани не кървят), покрийте с нещо тази грозна гледка и насочете вниманието си към ABC-то на травмирания: Airway-дихателни пътища; Breathing-дишане; Circulation-циркулация на кръвта в тялото. За всичко това ще говориме в следващата лекция.
Таз Счупването на таза често остава неразпознато просто защото не се мисли за него. Тази травма е изключително опасна за живота, тъй като често води до масивна кръвозагуба в едно специфично пространство наречено „ретроперитонеално пространство”. Това, на което уча моите PHTLS студенти е, че когато при високоенергийна травма установят признаци на необясним шок, трябва да мислят за „Тихия убиец” корема и за счупване на таза. С термина „шок” в медицината се обозначава не психическо състояние, а състояние на сърдечно-съдовата система, при което до тъканите не достига достатъчно кислород, което ако остане неразпознато и/или не се третира правивилно, в крайна сметка води до смърт.
Гръбначен стълб Всеки байкър, претърпял високоенергийна травма при челен сблъсък с катапултиране, е кандидат за счупване на гръбначния стълб. Всички знаеме какви са последствията-парализа на долните или на четирите крайника в зависимост от нивото на увреждане на гръбначния мозък. Изключения няма, дори и да сте Супермен. „Снимка9”, „Снимка10” Най-уязвимите за счупване отдели на гръбначния стълб са шийният и поясният. Не се заблуждавайте, че пострадалият няма гръбначна травма, ако като свидетели на катастрофа с катапултиране или на друга високоенергийна травма, установите, че той/тя движи и чувства нормално четирите си крайника. Груба и неправилна манипулация с тялото на травмирания може да доведе до прекъсване на гръбначния мозък, който в момента на травмата е останал невредим. Това е голямата отговорност на този, който пръв се докосва до пострадалия. В PHTLS системата и в държавите, които са я възприели, това правило е издигнато на пиедестал и безкомпромисно се следва. Основно пособие в развитите системи на Спешна помощ е твърдата носилка (the long backboard), на която цялото тяло на пострадалия се имобилизира и фиксира в линейно неутрално положение; основно внимание се обръща на главата и шията.„Снимка11” След това той може безопасно да бъде изнесен от сцената, не преди това; може да бъде обърнат с главата надолу, да се спуска от отвесна скала, да се хлъзга по сняг, да плува в река. „Снимка12”Такова пособие в нашата Спешна помощ няма и няма стандарт за третиране на гръбначния стълб, както няма и обучение на персонала в това. Факт, достоен за съжаление. Ако присъствате на спасителна акция на нашата Спешна помощ, ще видите как пострадалия го сгъват на ер-голем за да го изкарат от колата или да го качат на мека носилка и как никой не е фиксирал главата му. Факт, достоен за съжаление!
Тук приключвам с втората част на третата лекция като ще оставя отдела за глава и шия, като най-важен, за следващата част. А защо смятам, че най-важен-разберете сами!
ОБОБЩЕНИЕ на Част втора
• Познаването на кинематиката ни дава възможност да предвидими какви ще бъдат травмите по области в зависимост от вида на удара. • При катастрофите с мотори основните удари са челен, страничен и влачене. • Най-опасен е челният удар, тъй като при него байкърът обменя най-много енергия с насрещния обект. • При челния сблъсък могат да се травмират всички области, но най-силно тази, която първа бъде ударена. Много често това е някоя от the killing zones-глава, гърди, корем.
от д-р Огнян Милев-PHTLS лектор към Кралската Колегия на Хирурзите на Англия
Глава и шия Защо мислите, че оставих главата и шията за най-накрая? Да, защото ви казах, че ще направя точно това; но защо, защо? Защото това е областта, където без да сте медицинско лице, можете да направите много, можете да спасите живот; това е областта, върху която ще концентрирате цялото си внимание при оказване на помощ на катастрофирал. И пак същият въпрос: Защо? Защото на главата се намират: -мозъкът (апропо, при някои той е на друго място). Това е органът, който контролира освен волевите ни процеси, също и повечето неволеви такива като основните жизнени дейности. Също като Вашият мотоциклет, който за да работи му е необходимо гориво в резервоара и искра на свещите, така на мозъка Ви е необходимо гориво-глюкоза и искра-кислород, за да работи. Мозъкът е единственият орган, който не може да използва друго гориво освен глюкоза и няма собствени запаси от такава. (А уж сме били съвършени, венецът на природата...) Той е и единственият орган, който не може да превключи на анаеробно (безкислородно) разграждане на глюкозата. Без глюкоза и кислород, мозъкът умира за три минути и половина при нормална телесна температура; при внезапна хипотермия (общо охлаждане на тялото), това време може да се удължи до над 30 минути, особено при децата. За да постъпва кислород и глюкоза към мозъка, е неоходимо човек да диша и да има сърдечна дейност с пулс на сънните артерии. Първият признак за недостатъчен приток на кислород към мозъка е промяна в поведението: човек става възбуден и неадекватен; после идва забавяне на реакциите и сънливост и накрая-загуба на съзнание. Ако при първия ви контакт с катастрофирал той е възбуден, това все още не значи кислороден глад; може да значи високо ниво на адреналин от преживяното. Но ако плюс това е и с поведенчески промени, то това вече значи мозъчна хипоксия (ниско ниво на кислород в мозъка). Например, нормалната реакция на изпаднал в беда човек е да иска помощ. Ако той ви отпраща, псува ви, не желае помощ и говори несвързано-това вече не нормално и е признак на кислороден глад. Не оставяйте такъв човек без помощ-той отчаяно се нуждае от нея! Той или няма адекватно дишане за да насити кръвта си с кислород, или няма достатъчно кръв в тялото си (при биещо сърце!) тъй като в резултат на травмата губи кръвта си. И тук идва вашата решителна намеса: -да осигурите свободни дихателни пътища! Друго за дишането на пострадалия вие не можете да направите. -да спрете масивна външна кръвозагуба! За вътрешната кръвозагуба вие нищо не можете да направите. Ако при първия Ви контакт с пострадалия той е в безсъзнание веднага след травмата, това означава, че е получил силен удар по главата-огледайте шлема за следи от удара-счупване, глътване, одраскване. Защитната функция на шлема е не външната му повърхност, а вътрешната-тази, която е в непосредствен допир с главата. Добрият шлем е този, който плътно обхваща главата и чиято вътрешна повърхност е от пластичен материал, който при удар увеличава спиращото време и обменя голяма част от кинетичната енергия като оставя по-малка част от нея да се обмени от мозъка. Нека пак да се върнеме към закона на Нютон за движението. При удар в главата, първият удар е между предмета и външната повърхност на шлема. Главата продължава да се движи и вторият удар е между нея и вътрешната повърхност на шлема. Главата спира, но мозъкът продължава да се движи и последва трети удар-този на мозъка с вътрешната повърхност на черепа. Ако при вторият удар е поета голяма част от енергията, то за третия удар остава много малка такава и пораженията върху мозъка ще са малки или никакви. Помнете, че всеки шлем е пригоден само за един удар. Вече веднъж поела енергия, вътрешната повърхност на шлема не може да поема повече; от тази гледна точка добрият шлем е за еднократна употреба. Но не си правете илюзия-шлемът няма да ви спаси, ако енергията, подлежаща на обмен е много голяма „Снимка13”„Снимка14”„Снимка15”„Снимка26”. Но шлемът е изключително полезен при по-ниска скорост, когато наистина може да ви спаси живота, както и да ви предпази от обезобразяващи лицеви травми („Снимка16”Внимание! Шокиращи кадри! Не отваряйте, ако не сте готов/а за това!) Какво още се намира на главата, заради което тя е ваш основен приоритет при оказване на помощ при катастрофа?
-от там започват дихателните пътища. Преди да прихнете от смях, че откривам Америка, знайте следното: без проходими дихателни пътища няма живот! Най-честата причина за запушване на дихателните пътища е собственият език. Този така важен на говора и храненето орган, при безсъзнателно състояние се превръща в най-големият враг на пострадалия. В безсъзнателното състояние (кома), човек губи тонус на мускулите, включително и тези на долната челюст и езика , който гравитацията дърпа назад и запушва входа на трахеята. Колко жалко и нелепо е човек да загине от задушаване от собствения си език! Затова първата ви задача е да осигурите свободни дихателни пътища като осигурите придвижване на езика напред. Как-ще говориме за това в следващата лекция. На главата се намират и очите („айде, бе!”). Основното, което Вие като немедицинско лице трябва да търсите е, дали когато приближавате към пострадалия, той/тя отваря очите си: а/ спонтанно (гледа) б/ при гласова команда (отвори очи!) в/ при болево дразнене (стискане на малкия пръст) или г/ не отваря очи. Отварянето или неотварянето на очите е добър, макар и индиректен, показател за мозъчната фунция и е включен на първо място при определяне на „коматозната точкова система Глазгоу”. Ако пострадалият отваря очи само при болево дразнене или не отваря очи, то това е знак за вас, че трябва веднага да насочите вниманието си към дихателните му пътища, тъй като пострадалият вече не е в състояние да ги контролира сам. Каква информация още можете да почерпите от главата? Лицето е покрито с кожа („Докторе, ти ни отваряш очите!”)...(ще отмина това със смирение) и това е единственото парче кожа, която можете да изследвате при добре екипиран байкър, на който оказвате помощ след падане. Кожното кръвообращение е първото, което реагира при шок (кръвозагуба). При кръвоизлив организмът разполага със защитни механизми , които пренасочват кръвта от маловажни в случая органи- кожа, мускули, бъбреци и черва, към жизненоважните си органи-мозък, бели дробове и сърце. Нормално, кожата е розова, топла и суха. Шоковата кожа е бледа, студена и лепкава от пот. Ако лицето на пострадалия е бледо, това още нищо не значи, защото е логично да се е „прецепил” от преживяното. Но ако към бледостта се прибави хладна кожа и капчици пот на горната устна, съчетано с поведенчески промени (ниско ниво на кислород в мозъка), работата е ясна-пострадалият губи кръвта си. Преди да предприемате каквото и да е, уверете се, че няма външна кръвозагуба с пулсиращ характер, т.е. че няма външно артериално кръвотечение. Тук е вашата сила да помогнете-или спирате външното кръвотечение, или пострадалият умира! Как точно да направите това-ще говориме в следващата лекция.
Шийни прешлени Както вече споменах, шийните прешлени са най-важният отдел на гръбначния стълб, тъй като при високоенергийна травма най-често се чупят те и последствията са внезапна смърт или пълно обездвижване на четирите крайника до живот. За съжаление, нашите спешни медици не се обучават в техники на поведение към шийните прешлени на травмирания и свободно манипулират с главата му при интубация и обдишване. Което е абсолютно неприемливо! В PHTLS системата мануалното (с ръце) обездвижване на главата е първият ход при първия допир с пострадалия и главата не се изпуска от ръце докато пострадалия не бъде тотално обездвижен на твърдата носилка. Това се следва като религиозна догма от Средновековието, с това правило компромиси никога не се правят, никога! Причината за това е проста-има ли травма на главата, има травма и на шията. Нещо повече-шийните прешлени могат да се счупят или луксират (разместят) при високоенергийна травма дори когато няма удар по главата. Обяснението е следното: шийните прешлени се залавят за главата зад централната ос и по този начин главата е кълбо с изместен център на тежестта напред. При рязко спиране на торса, каквото се случва при задържане от коланите на кола или при удар на байкъра с гърди в насрещен предмет, главата рязко се навежда надолу и в страни, при което телата на четвърти и пети шийни прешлени се размазват един в друг. При мотористите, допълнителната тежест на шлема от 2,5 кг допълнително увеличава кинетичната енергия на главата. Получават се костни фрагменти, които вече не са свързани с основното тяло на прешлените, но може по щастлива случайност да не са наранили гръбначния мозък в момента на травмата. Идваме обаче ние, „спасителите”, и смело и безотговорно манипулираме главата на пострадалия, при което тези фрагменти се придвижват към гръбначния мозък и безвъзвратно го увреждат с пълна парализа на четирите крайника. Затова внимание: дръжте сметка за кинематиката на травмата, когато оказвате помощ на байкър претърпял челен сблъсък с катапултиране или при каквато и да е друга високоенергийна травма: здраво фиксирайте главата на пострадалия и не я изпускайте нито за миг! За целта, разбира се, трябва да сте поне двама, защото единият ще има други задължения. В нашите условия, понякога някой фелдшер може да се сети по някое време да постави шийна яка и да се продължи с подмятането на пострадалия, считайки, че са обездвижили шията. Което е пълно непознаване на проблема, защото шийната яка ограничава свиването на главата напред в 90%, а всички останали движения на главата ограничава само в 50% като остава значителна подвижност в областта на шести и седми шийни прешлени и първи гръден прешлен. Отворете отново „Снимка11” и ще видите, че главата не се изпуска от ръце дори и след поставяне на шийната яка; главата се пуска само след пълното и обездвижване на твърдата носилка и то следвайки строго определен ред при връзването на коланите „Снимка12”. За всичко това ще говориме отново в следващата лекция.
Дотук разгледахме кинематиката на челния сблъсък на байкъра. Продължаваме с кинематиката на травмите, които се получават при
При страничния сблъсък байкърът удря обект под ъгъл. Оттук нататък са възможни два варианта: „Снимка18”„Снимка19” 1. Моторът пада върху байкъра и той, заедно с мотора или без него, се влачи по настилката. 2. Байкърът е заклещен между мотора и обекта, в който се е ударил и обменя енергия с него, след което може да падне странично, продължавайки да обменя остатъчната енергия с настилката, или да последва челен удар, но с по-малка енергия. И в двата случая първи обменят енергия с обекта (кола, ограда) долните крайници на байкъра и съответно можеме да очакваме сериозни поражения на краката „Снимка20”„Снимка21”(Внимание! Шокиращи кадри! Не отваряйте, ако не сте готов/а за това!) Тук е предпазната сила на ботушите и кожените панталони. Както и на ролбарите (крашбарите) на мотора, които първи ще поемат удара и ще предпазят краката. И в двата случая могат да се очакват и масивни кожни охлузвания, ако байкърът не е екипиран с предпазно облекло. При страничен удар, изследвайте сцената за евентуален втори удар на байкъра с обект. Ако такъв е последвал, то може да очаквате поражения в областта, която е ударена първа. Тези поражения са същите като и при челния сблъсък, но заначително по-леки поради вече обменената енергия от първия сблъсък.
Влаченето е крайната фаза на всеки от предишните два удара-челен и страничен. Чистото, самостоятелно влачене, е резултат от странично падане без предшестващ удар. Това се случва при подхлъзване на байка на завой и е ИЗЦЯЛО по вина на байкъра, който: -навлиза с голяма скорост в завой; -удря спирачки в завой; -кара байк с износени гуми; -не оценява намаленото сцепление с пътя-дъжд, пясък, дупки; Когато влаченето не е предшествано от удар, енергията, която кожата обменя с пътната настилка е огромна и пораженията върху кожата може да са катастрофални и обезобразяващи (този път ще ви спестя снимки...). Изследвайте сцената за удар-влаченето почти никога не е „чисто” и насочете вниманието си в областта, поела най-много енергия, като я изследвате за външно пулсиращо (артериално) кървене и го спрете!
ОБОБЩЕНИЕ • Главата и шийните прешлени са вашата най-голяма грижа-там са животоопасните травми и там вие можете да помогнете в спасяването на живот. • При масивно външно кръвотечение се опитайте да го спрете или намалите преди да предприемате каквото и да било. • Най-опaсен е челният сблъсък с катапултиране, но не подценявайте страничния сблъсък и влаченето-те могат да се представят с отблъскващи травми на крайниците и да отвлекат вниманието ви от наистина животозаплашващи състояни като външно кървене от друга област или спиране на дишането. Не допускайте това!
ЧЕТВЪРТА ЛЕКЦИЯ Част първа - ОКАЗВАНЕ ПОМОЩ НА ПОСТРАДАЛ
СЦЕНАРИЙ
от д-р Огнян Милев-PHTLS лектор към Кралската Колегия на Хирурзите на Англия
„Вече отдавна сте на резерва и отчаяно се нуждаете от бензиностанция. Най-сетне се появява една и Вие спирате да заредите. Докато резервоарът се пълни и Вие се колебаете дали да си направите почивката тук или да продължите, в бензиностанцията тържествено влиза колона от осем мотора. Е, решено е-тука ще се почива. Водачът пръв Ви заговаря и пита как се стига до Добридолския манастир. Казвате му, а в замяна го питате дали ще Ви вземе с тях, тъй като отдавна си мечтаете да карате в група. Той с радост се съгласява и, тъй като никога не сте карал в група, започва да Ви обяснява някои правила на този вид каране. Оказва се, че не е проста работа, но Вие сте решен на това. След кратка почивка на бензиностанцията и запознаване с колегите, деветте мотора палят двигателите си (звукът от това е невероятен!) и плавно се подреждате в шахматна колона. Като нов в групата, Вас Ви настаняват предпоследен, за да може да наблюдавате действията на цялата група. Усещането да караш в обиграна група е страхотно, а вашият водач е направо неповторим в задаване на темпото, предупреждения, минаване от шахматна в линейна постройка. И най-важното-той спазва всички правила на движението като с това задължава и групата като цяло да ги спазва. Не след дълго в огледалото си виждате много фарове, които бързо приближават групата. Покрай Вас профучава кортеж от две долепени една до друга черни лимузини със затъмнени стъкла и буркани на таваните. „Бързат за среща с избиратели, мислите си, но защо се и охраняват от тях така зорко...” Докато се мъчите да намерите отговор на този въпрос, кортежът продължава изпреварването на групата мотори, въпреки, че идва остър десен завой без никаква видимост, а кортежът е в насрещното. От завоя изкача автобус. За да избегне челен сблъсък с автобуса, охраняващата лимузина рязко се прибира в своето платно като удря странично водача на групата. Предната гума на неговия мотор хлътва в канавката, задницата се издига и изхвърля байкъра, който след зловещ полет от 7-8 метра и салто във въздуха, се сгромолясва по гръб в току що разорана нива край пътя.” Какви ще бъдат Вашите действия от тук нататък? Какво ще напрвите за собствената си безопасност? Какви травми предполагате, че е получил водача на групата? Какви спасителни действия ще предприемете и в каква последователност? Като свидетел на катастрофа, Вие имате три приоритета: 1. Оглед на сцената 2. Оказване на помощ 3. Триаж (сортиране на пострадалите в случай, че са повече от един). В досегашните лекции разгледахме само първия приоритет с двата му елемента: -безопасност (Вашата безопасност)и -кинематика на травмите Отделихме много време на тази тема, защото без тези познания не бихте могли да оказвате ефективна помощ. Сега идва и основната част-оказване на самата помощ. Нека преди това да уточня нещо. И то е, че въпреки че последващите редове и страници са базирани на PHTLS системата, то инструкциите, които ви давам са силно модифицирани и опростени за да може хора без медицинско образование да схванат нещата. Иначе, ако бяхте английски или американски парамедик, екипиран като за фронта с пособия и медикаменти и най-вече със знания, то вие щяхте да имате далеч повече задължения при пристигането на сцената. И така, с тази уговорка, продължаваме с оказването на помощ на пострадал от случаен свидетел на катастрофата. Тази помощ започва със: ПЪРВО ВПЕЧАТЛЕНИЕ ОТ ПОСТРАДАЛИЯ Още преди да сте се докоснал до пострадалия, вие вече имате представа какво се е случило и какви травми да очаквате. И това го знаете от огледа на сцената и кинематиката на травмите, нали? Toва пести време и ако сте опитен парамедик, ще са ви необходими само няколко секунди, за да прецените, че пострадалият е критичен и се нуждае от спешен транспорт. Видео - First Impression
Продължавате да добивате първи впечатления за състоянието на пострадалия още докато го доближавате. Тези впечатления са носочени главно към определяне състоянието на съзнанието му. А това дали пострадалият е в съзнание или не, е от първостепенна важност за по-нататъшните Ви действия, тъй като човек в безсъзнание не може да контролира дихателните си пътища и може да умре от задушаване от собсвения си език; тук Вашата намеса с прости, изключително прости действия, ще спаси живота му. И така, докато приближавате пострадал от травма човек, наблюдавайте дали той/тя е прав, дали ходи, а ако лежи-дали си движи крайниците и вика за помощ. Ако всичко това е налице, то пострадалият е в съзнание и може да контролира дихателните си пътища-една грижа, една голяма грижа по-малко за вас! Ако обаче лежи неподвижно и тихо, вероятността да е в безсъзнание е много голяма, а с това и да не може да диша адекватно-веднага се насочете към осигуряване на дихателните му пътища! Как? Ще го разгледаме по нататък. ПРИБЛИЖАВАНЕ КЪМ ПОСТРАДАЛ А сега ще ви обърна внимание на това, как да приближите пострадалия. Спомняте си от предишната лекция, колко голямо внимание отделих на вероятността травмирания да има счупване на шийните прешлени и какви трагични последствия може да настъпят, ако главата се движи-било то от вас като оказващи помощ, или от самия пострадал. За да избегнете движения на главата от негова страна, ВИНАГИ приближавайте пострадалия фронтално така, че да ви вижда (ако е в съзнание) без да върти главата си. Ако го приближавате отзад или странично, той ще ви чуе (ако е в съзнание) и инстинктивно ще завърти главата си към вас. А това движение на главата може да се окаже фатално! Затова, винаги приближавайте пострадалия фронтално. Застанете откъм краката му (ако лежи по гръб) на разстояние, от което може да ви чува (ако е в съзнание) и му кажете следното: „Претърпял сте злополука. Аз и моят приятел идваме да Ви помогнем. Той ще Ви приближи отстрани, а Вие гледайте в мен и само в мен; не си движете главата!” Вие оставате на място, а вторият човек приближава пострадалия, минава зад него, коленичи и хваща здраво главата му с ръце, поставени върху ушите и страничната част на главата, (ако е със шлем-за страничните повърхности на шлема) като я държи в неутрално линейно положение. Неутрално линейно положение на главата е това, при което главата: 1. Не е нито много свита напред, нито много обърната назад, а е в средно положение. 2. Не е извъртяна нито наляво, нито надясно, а е по средата-брадичката сочи срединната линия на тялото.„Снимка1” АЗБУКА НА СПАСЯВАНЕТО Аз непрекъснато повтарям на моите PHTLS студенти, че пострадалият умира по “азбучен ред”, затова и ние трябва да го спасяваме по азбучен ред. Какво имам предвид. В първите три букви на латинската азбука-ABC, се съдържат основните жизнени функции на човека. А-за дихателни пътища (Airway). B-за дишане (Breathing) C-за циркулация на кръвта (Circulation) Човек първо умира, ако са му запушени дихателните пътища. После, ако не диша адекватно и накрая-ако циркулацията на кръвта не е адекватна, в това число, ако човек си губи кръвта. Ето защо и нашите действия трябва да бъдат приоритезирани по горния ред: веднага се насочваме към осигуряване на проходими дихателни пътища; след това подпомагаме дишането и циркулацията. За професионалния медик, разбира се, азбуката на спасяването е по-дълга и се състои от ACBCDE. Природата на езиковото общуване е такава, че винаги представя събитията и фактите в определена последователност. В живота, обаче, нещата не работят така, нещата се случват едновременно. Mнемоникът ACBCDE, или нашият опростен вариантABC, ни върши добра работа, подсещайки ни какво не трябва да забравяме в кризисна ситуация. Добрият парамедик, обаче, върши нещата едновременно, така както и те се случват-едновременно: осигурява свободни дихателни пътища (A), докато държи главата в неутрално линейно положение (C) и обдишва пациента със 100% кислород (В) докато изследва и поддържа циркулацията (С). Забелязвате, че в мнемоника се е вмъкнало още едно „С”. Това не е печатна грешка. Това „С” означава Cervical Spine, т.е. шийни прешлени. Това е проблемът при травмираните, за който ви говоря още от първата лекция. При оказване на помощ на „медицински” пациент, главата може да се манипулира свободно и С-то не фигурира в азбуката на спасяването. При „травматичния” пациент, обаче, винаги се приема, че има травма на шийните прешлени докато не се докаже обратното. Ето защо, с главата не се извършват никакви движения и тя се придържа в неутрално линейно положение дори когато осигуряваме свободни дихателни пътища. „Снимка2” Така от АВС, мнемоникът става АСВС. И така, да започнеме с азбуката на спасяването. А (Airway)-осигуряване на свободни дихателни пътища. Дишането е тихо занимание. Когато чувате звуци от устата на травмирания, нещо не е наред. Ако звукът е хъркащ, това означава, че езикът му е запушил входа на трахеята. Ако звукът е клокочещ, това значи, че има кръв в горните дихателни пътища. Най-честата причина за запушване е собственият език на пострадалия. Това се случва тогава, когато той е в безсъзнание. Ето защо, първото нещо, което трябва да установите е, дали пострадалият е в съзнание или в безсъзнание. Това е лесно-ако ви гледа и говори, значи е в съзнание. В случай, че не гледа, не говори и издава хъркащ звук при дишане, работата е ясна-езикът го задушава! Веднага коригирайте това, като придвижите долната му челюст напред, но без да движите главата му! Ако четете задълбочено и сте достатъчно наблюдателни, ще ми зададете следния въпрос: „Чакай малко, докторе! Нали тука говориме за инциденти с мотористи, а мотористите носят каски и шлемове. Как, по дяволите, ще издърпаме долната челюст, като тя е зад шлема?” Ако ми задавате този въпрос-браво! Защото тук именно е разковничето. Травмираният моторист представлява специфичен проблем и първото нещо, което трябва да направите, е да свалите шлема. Свалянето на шлема постига няколко задачи: 1. Осигурява свеж въздух на дишащ пострадал 2. Можете да наблюдавате: -очите му(дали е в съзнание) -да комуницирате с него, ако е в съзнание -да усетите кожата му за температура, влага и цвят-при студена, влажна и бледа кожа става въпрос за масивна кръвозагуба! Търсете източник на външно кървене и го спрете! 3. Можете да осигурите свободни дихателни пътища, като издърпате долната челюст напред 4. Може да го обдишвате уста в уста-ако не диша, но има сърдечна дейност на сънните артерии. 5. И най-важното-може да държите главата му в неутрално линейно положение. Фиксирането на шлема е само първата стъпка при свалянето му, а не трайно обездвижване на главата. Поради всички тези причини, свалянето на шлема е първото нещо, което трябва да направите, но...внимание! Свалянето на шлема не трябва да причинява травма на пострадалия, упражнявайки силно дърпане и извиване на главата, защото нали помните-приемате, че има счупване на шийните прешлени до доказване на обратното! А това, да причините травма, вместо да помогнете, е много вероятно, ако не знаете как да го свалите. Много вероятно е да причините травма и ако се опитвате да го свалите сам. Това е манипулация, за безопасното изпълнение на която се изискват двама души. Как става това ли? Ще го разгледаме в следващата част на лекцията. Не сваляйте шлема ако: - ако сте сам и пострадалият диша ефективно, т.е. в съзнание е и говори с дълги изречения! ОБОБЩЕНИЕ • Още преди да сте се приближил до пострадалия вие вече знаете, какво можете да очаквате. Огледът на сцената и кинематиката ви дават ключ към това. • Приближете пострадалия откъм краката, за да не си завърти главата-това може да се окаже фатално за него. • Пострадалият умира по „азбучен ред”-помогнете му по „азбучен ред”! • На първо място са дихателните пътища. Приближавайки се към пострадалия обърнете внимание на това, дали е в съзнание или не. В случай на безсъзнателно състояние, веднага се насочете да осигурите свободни дихателни пътища. • За целта първо трябва БЕЗОПАСНО да свалите шлема.
ЧЕТВЪРТА ЛЕКЦИЯ Част втора - ОКАЗВАНЕ ПОМОЩ НА ПОСТРАДАЛ
СВАЛЯНЕ НА ШЛЕМА НА ПОСТРАДАЛ
от д-р Огнян Милев-PHTLS лектор към Кралската Колегия на Хирурзите на Англия
Много вероятно е да причините травма и ако се опитвате да го свалите сам. Това е манипулация, за безопасното изпълнение на която се изискват двама души. Ето как става това: 1. Приближавате откъм краката на пострадалия и му казвате: „Претърпял сте злополука. Аз и моят приятел идваме да Ви помогнем. Той ще Ви приближи отстрани, а Вие гледайте в мен и само в мен; не си движете главата!” 2. Колегата приближава пострадалия , коленичи зад главата му и хваща здраво в ръце шлема отстрани. При достатъчно място-може и да легне. 3. Тогава вие приближавате пострадалия и коленичите от дясната му страна. Тук отварям една скоба, която е валидна за всички случаи на оказване на помощ: непрекъснато поддържайте вербален контакт с пострадалия, по-просто казано-непрекъснато му говорете. От това ще съберете ценна информация, но за това-по нататък. 4. Докато колегата държи шлема отстрани, вие разкопчайте подбрадника и вдигнете визьора. 5. Поставете лявата си ръка на врата и я плъзнете нагоре под шлема, така че да можете да сграбчите част от тила му. Левият ви лакът лежи земята. 6. Плъзнете дясната си ръка под предната част на шлема, така че брадата на пострадалия да легне между палеца ви и първия ви пръст; десният ви лакът лежи върху гръдната кост на пострадалия. Опитайте се да придвижите ръката си колкото се може по-нагоре, така че поне върховете на пръстите ви да попаднат върху горната устна и да усетите под тях горните кътници на пострадалия; с други думи, стремежът е да се фиксира не долната челюст, която е подвижна, а горната челюст, която е неподвижна. Ако в началото не можете да достигнете горната челюст-задоволете се с обхващане само на долната челюст; през цялото време упражнявайте контра-натиск с лявата си ръка, която е на тила на пострадалия. 7. Сега вече сте готови за безопасно сваляне на шлема. Дайте знак на колегата, че сте фиксирал главата. 8. Колегата захваща шлема най-отдолу и дърпа встрани, за да разшири максимално отвора му като едновременно с това го дърпа назад към себе си с ротационни движения напред-към гърдите на пострадалия и назад-към тила му. 9. Когато шлемът е частично изваден и е освободено допълнително място за ръцете ви, вие изкомандвате „Стоп” и премествате ръцете си по-нагоре: първо лявата по-високо на тила, после и дясната, така че палецът и показалецът да попаднат в двете хлътвания веднага под скулите. По този начин главата е надеждно „заключена” между двете ви ръце. 10. Давате команда на колегата да продължи с изваждането на шлема, което той прави по описания вече начин. 11. Когато шлемът вече е изваден, ще забележите, че между главата на пострадалия и земята има празно пространство около четири пръста. Ако пуснете главата на земята, то тя ще се извие много назад. Това не трябва да допускате! Вместо това запълнете пространството с нещо меко-фанелка, кърпа, яке.
Видео 2 - Helmet Removal.
(Във видеото ще видите, че шлемът се сваля отведнъж, като е фиксирана само долната челюст. Това е така, защото американците още не знаят, че англичаните са осъвършенствали техниката им...). Горното описание е за случаите, когато пострадалият е по гръб. Когато той е по корем, задължително трябва да го обърнете по гръб и чак тогава да продължите със свалянето на шлема по описания метод. Отново наблягам на отношението ви към главата на пострадалия-тя първо трябва да бъде стабилизирана в неутрално линейно положение и чак тогава да се завърти пострадалия заедно с главата му.
Видео 3 - Logroll
След като шлема вече е свален, вие имате пълен достъп до: -очите-те ви казват, дали пострадалият е в съзнание -кожа на лицето-бледа, студена и влажна кожа ви казва, че пострадалият губи кръвта си; огледайте тялото му за външна кръвозагуба. Тези промени по кожата, разбира се, се случват не веднага след началото на кръвозагубата, така че, ако сте веднага на сцената, няма да има кожни реакции даже и при масивна кръвозагуба. -горни дихателни пътища. Ако пострадалият е в съзнание, той може да контролира дихателните си пътища-както вече казах, това е една грижа по-малко за вас. Вече споменах, че трябва непрекъснато да говорите на пострадалия. С това ще постигнете няколко цели: 1. Ясно става, че щом говори, то дихателните пътища са проходими и чисти! 2. Питайте го какво се случи. Ако ви каже, че не си спомня, това означава, че е имал загуба на съзнание, което ще рече, че е имал удар по главата. 3. Питайте го къде го боли най-много и огледайте мястото за външна кръвозагуба! 4. Докато разговаряте, отбележете си дали пострадалият говори смислено-обърканата и възбудена реч е първият признак на недостатъчен приток на кислород към мозъка-причината може да е или неадекватно дишане, или загуба на кръв, а може и двете; огледайте за външно кръвотечение! 5. Докато разговаряте си отбележете, дали пострадалият говори с пълни, дълги изречения, или накъсва изречението на няколко части в опит да си поеме дъх. По този начин вие вече сте изследвали първите две букви от азбуката на спасяването: А (Airway)-дихателните пътища са проходими и чисти и В (Breathing)-дишането при пълни изречения е адекватно или неадекватно при накъсани изречения. Виждате колко е важно да свалите шлема и да разговаряте с пострадалия-получавате толкова много информация, но по-важното е да можете да я разчетете. Трябва да знаете какви са възможностите ви да помогнете и в тази насока да разчитате получената информация. Помнете мнемоника ACBC, движете се по него и няма да сгрешите! Подготвените професионалисти винаги свалят шлема. Кога, обаче, вие не трябва да сваляте шлема? Не трябва да сваляте шлема ако: -ако сте сам. -ако сте повече, но не знаете как да го свалите безопасно. -ако пострадалият е в съзнание и диша ефективно, т.е. приказва с дълги изречения. Досега от горния мнемоник разгледахме А (Airway)-преценката за проходимостта на дихателните пътища, но и С (Cervical Spine)-стабилизация на главата с цел протекция на шийните прешлени. Целта е А да са непрекъснато проходими и С да са непрекъснато стабилизирани в неутрална линейна позиция! Ако пострадалият е в съзнание и/или говори-нямате грижа за дихателните му пътища.(Минали сте през А). Стабилизирайте главата, (минали сте през С), щом говори, значи има спонтанно дишане (минали сте през В), бързо огледайте за външна кръвозагуба (това вече е С) и организирайте бърз транспорт до най-близката (за предпочитане областна МБАЛ) болница. Виждате, че не е толкова сложно-успешно преминахте през азбуката на спасяването АСВС! Ако, обаче, пострадалият е в безсъзнание и/или хърка, вашата намеса е силно наложителна-езикът на пострадалия запушва трахеята му и го заплашва със задушаване! Сега ще разгледаме способите на поддържане проходимостта на дихателните пътища, като пак ще повторя: -всичко, което ще вършите за дихателните пътища, ще го вършите докато поддържате главата стабилизирана в линейна неутрална позиция! СПОСОБИ ЗА ОСИГУРЯВАНЕ ПРОХОДИМОСТ НА ДИХАТЕЛНИТЕ ПЪТИЩА Съществуват два способа за тази цел, като и при двата целта е да се премести долната челюст напред. Така и езикът се придвижва напред и освобождава входа на трахеята за приток на въздух. Ако дълго време сте задържали дъха си, напр. под вода или в задимено помещение, при първата глътка въздух, вие неволно силно свивате главата си назад и поемате с пълни гърди. Това е т.н. „помирисваща” позиция на главата (sniffing position), така помирисваме цвете, например. Тогава дихателните ни пътища са най-широко отворени, защото долната челюст е издадена напред и заедно с нея и езикът най-пълно е освободил входа на трахеята. Това е позицията, която лекарите много често използваме при загуба на съзнание от „медицински” пациенти, както и анестезиолозите, когато интубират пациент за пълна упойка. Тази позиция, обаче, е противопоказанапри „травматичните” пациенти! Защо е така според вас? Точно така, защото главата трябва да бъда стабилизирана в неутрално линейно положение през цялото време, включително и когато осигуряваме проходими дихателни пътища! А „помирисващата позиция” нарушава това правило. Ето как става при травматичните пациенти: ПЪРВИ СПОСОБ Trauma Jaw Thrust „Снимка1” Вие сте зад пострадалия. Палците на двете ви ръце са поставени в ямките под скулите, а останалите пръсти са разперени по страничните част на главата като третият и четвъртият пръст са зад долната челюст. Поддържайки неутрално линейно полжение на главата, избутвате долната челюст напред и това е всичко! Езикът е освободил трахеята и пострадалият може да диша.
Видео 4 - Trauma Jaw Thrust
Не се притеснявайте, ако устата остане затворена-пострадалият ще диша през носа. Убедете се все пак, че той/тя диша! Ако не диша, но има пулс на сънните артерии, ще трябва да му дадете от вашия кислород. Но за това по-нататък! ВТОРИ СПОСОБ Trauma Chin Lift „Снимка2” Докато ваш колега поддържа главата в неутрално линейно положение, вие заставате отпред (встрани) на пострадалия. С едната си ръка натискате челото му, а с палеца и показалеца на другата си ръка захващате долната челюст между долните резци и брадичката и я дърпате напред и малко надолу, към краката на пострадалия.
Видео 5 - Trauma Chin Lift
Този способ може да се окаже невъзможен за изпълнение, ако пострадалият здраво е стиснал зъбите си. Това е често състояние и се нарича „тризмус”. Тогава минавате на първия способ. Внимание! Ако ще извършвате втория способ, не сваляйте ръкавиците си (по принцип не ги сваляйте!)-има опасност пострадалият неволно да ви ухапе (тризмус)! След като научихте как се осигуряват проходими дихателни пътища на пострадал в кома, нека пак да преминеме през азбуката на спасяването: -Катастрофиралият моторист е с хъркащо дишане, не отваря очи и не може да се влезе в контакт с него, т.е. той е в кома и не може да контролира дихателните си пътища. Заедно с колега, бързо и безопасно сваляте шлема му. Ако колегата е обучен, поема главата от вас (тъй като вие все още я държите за тила и горната челюст) и извършва първият способ с избутване на долната челюст напред. Ако той не е обучен, казвате му да поеме от вас главата, а Вие извършвате вторият способ, като бъркате в устата на пострадалия и му издърпвате долната челюст. И в двата случая дишането става тихо, т.е. изикът вече не запушва входа на трахеята-минали сте през А (Airway), докато сте държали главата в неутрално линейно положение-минали сте през C (Cervical Spine). Разбирате,че има адекватен дихателен обем, т.е. добро дишане, тъй като гръдният кош се издига добре при вдишване-минали сте през B (Breathing). И накрая бързо проверявате ръкавите и крачолите за обилно външно кървене-минали сте през C (Circulation); не установявате такова и бързо организирате транспорт до най-близката (за предпочитане областна МБАЛ) болница. Поздравления! Вие отново успешно преминахте през азбуката на сапсяването ACBC! Следващата буква от азбуката на спасяването е С (Cervical Spine) или Шийни прешлени Ние вече разгледахме проблема, защото той е неразделна чат от осигуряване на свободни дихателни пътища, не нека да повторя за сетен път: при всяка високоенергийна травма, каквато без съмнение е падането с мотор, приемете, че има травма на шийните прешлени, до доказване на обратното в болнична обстановка. Първият досег с пострадалия е обхващането на главата му отстрани с вашите две ръце, привеждането и в неутрално линейно положение и поддържането и в това положение непрекъснато докато му оказвате помощ и докато го транспортирате до болницата. Съществува едно-единствено изключение: -ако главата на пострадалия е килната встрани и при внимателен опит да я приведете в неутрално линейно положение усетите съпротивление, то не прилагайте сила, а фиксирайте главата в това положение! Очевидно има счупване или разместване на шийните прешлени и те не бива да се насилват. ОБОБЩЕНИЕ на Част втора • Свалянето на шлема на пострадал епървото нещо, което трябва да направите за пълен достъп до дихателните му пътища • Свалянето на шлема се извършва безопасно само от двама души-главата трябва да се поддържа в неутрално линейно положение! Не сваляйте шлема, ако: не знаете как; ако сте сам; ако пострадалият е в съзнание и диша адекватно! • Азбуката на спасяването ACBC започва с осигуряване на свободни дихателни пътища А, докато се обезопасяват шийните прешлени С поддържайки главата в неутрално линейно положение!
ТРЕТА ЛЕКЦИЯ Част четвърта - КИНЕМАТИКА НА ТРАВМИТЕ
от д-р Огнян Милев-PHTLS лектор към Кралската Колегия на Хирурзите на Англия
Ще разделя тази тема на две: А.Профилактика преди катастрофата Б. Профилактика след катастрофата.
Профилактика преди катастрофата Това е за предпочитане. Радикалната профилактика е да си седите вкъщи и да не изкарвате байка. Това, разбира се, е безумие и аз не ви съветвам. Обаче силно ви съветвам следното: 1. Преди да изкарате машината от гаража, проверете техническата и изправност като обърнете сериозно внимание на спирачките и ходовата част. Периодично пристягайте болтовете, ако не искате да ви се случи това „Снимка23” или това „Снимка24”. И най вече-проверявайте състоянието на гумите: правилно налягане и добър грайфер. Ако някоя от гумите е износена, купете НОВА. Не щадете пари, вашият живот не струва 200-300 лева!
2. Карайте разумно. По тази тема има много публикации и аз не се чувствам подготвен да ви давам професионален съвет за това, като що е то „разумно” каране. Ще изградите критерий за разумно каране като наблюдавате и съдите другите байкъри, когато вие сте пешеходец или каратe колата си. Ще видите много неразумни действия; учете се от тях и не ги прилагайте и вие. От светлината на това, което разглеждаме тук-кинематика на травмите, разумно каране е това, при което губите енергията си на движение като я трансформирате, а не я обменяте. Или казано по друг начин-спирате да се движите като натискате спирачките, а не като се блъскате в някакъв предмет. Карайте така, сякаш сте невидими, защото нас често не ни виждат. Не допускайте „непредизвикани грешки”-използвам термин от тениса. Това са ВАШИТЕ грешки, поради които падате без никой да ви бута. За грешките на другите? Надявайте се другите участници в движението да са разумни като вас и Господ да ви пази! Най-опасна е тръгваща от кръстовище кола за ляв завой-изведнъж ви се изпречва и челният сблъсък за вас става неизбежен. Ще ви кажа аз какво правя, когато наближавам кръстовище и от дясната ми страна чака кола. Аз веднага отнемам газта без да се интересувам, че предимството за движение е мое-предимството е на този с по-голямата маса! Изнасям се към осевата линия, ако отсреща не идва нищо и вниманието ми изцяло е фокусирано върху шофьора на колата, а останалите елементи на ситуацията следя с периферното си зрение. Ако гледа наляво, т.е. в посоката, от която аз приближавам, съм по-спокоен, макар и не съвсем-възможно е да гледа към мен, но да не ме вижда. Затова задължително натискам клаксона напълно съзнавайки, че отвътре се понасят сексуални пожелания към роднините ми от женски пол.
Профилактика след катастрофата.
За това вече говорихме няколко пъти-задължително ботуши, кожени или синтетични панталон и яке, ръкавици и шлем. Отново и отново повтарям: при висока скорост екипировката няма да спаси живота ви! Най-добрата профилактика е разумната скорост, тази, при която можете да спрете натискайки спирачките, а не блъскайки се в обект. Лично за мен, удоволствието е в бързото ускорение, а не в бързата скорост!
ОБОБЩЕНИЕ • Карайте байка си винаги технически изправен. • Карайте така, сякаш сте невидим за околните; карайте със скорост, при която винаги можете да спрете. • По-добре да се предпазите от инциденти с байка, отколкото да разчитате на екипировката си.
Решение на сценария от Част първа
Тази лекция стана много дълга, но тя е основополагаща в системата PHTLS и определя философията на оказване на помощ при травматизъм. Може да сте забравили сценария в началото, затова ви го припопмням преди да го решиме. И така...сценарият.
„Навън най-сетне вече е тихо. 4.30 сутринта е, в палтката Ви е задушно, опитвате се да заспите изтощен. Заричате се никога повече да не стъпвате на мото-събор. Целонощното думкане на басите от тон-колоните как да е го преглъщате, но непрестанното форсиране на прекъсвачите, редуващо се с безадресни вопли за съешаване от подпийнали чалгари-не можете. Едва дочаквате да се съмне, разваляте палатката и стягате багажа. Измъквате се с пълна газ от сборището, слаломирайки между празни бутилки и всякакъв боклучак. Настроението Ви се оправя от мисълта за предстоящата езда и предстоящата среща с тъщата; колко Ви е липсвало онова нейното „Ти пак ли...” Вече карате около един час и търсите подходящо място за почивка. След бърз ляв следва дълга права и в далечината виждате, че нещо лежи на пътя. „Прегазено куче” мислите си, но наближавайки виждате, че е нещо по-голямо. „Теле, магаре... неее, това е мотор!” По диагонал на пътя е полегнал мощен чопър със спукана предна гума и изкривена предна вилка, но фарът е здрав. От дисагите се е разпилял багаж, а от картера тече масло без да е оставил диря след себе си. На задната седалка е превързана палатка и спален чувал. Пътят е осеян със стъкла от разбит фар. Встрани пътят е обрасъл с гъст храсталак и от байкъра няма и следа. Какво Ви говори местопроизшествието (сцената)? Какво се е случило, какви травми можете да очаквате? В каква посока да търсите байкъра (а спътника му?)-във вашата или в обратната? Какво е първото нещо, което ще направите? Какво е второто и третото? Ограничете отговорите си до първия контакт с пострадалия, защото спасителните действия ще разгледаме в следващата лекция.”
РЕШЕНИЕ
1. Вашата безопасност е на първо място. Спрете на безопасно разстояние от катастрофата без да създавате допълнителни условия за инциденти. Не прекосявяйте платното при интензивен трафик. 2. Веднага наберете 112 и, преди да се забиете в храстите и станете напълно невидим, спрете други участници в движението за помощ; всичко това ще Ви отнеме секунди, те не са фатални. Фатално ще е, ако останете сам! 3. Какъв удар е имало тук: челен, страничен или влачене? Бързо съобразявате, че е имало челен сблъсък на байка с друго МПС със значително по-голяма маса от байка. Че е имало друго МПС и то най-вероятно кола, която е избягала от сцената, говорят стъклата от разбит фар-те не са от байка, неговият фар е здрав. А че е имало челен сблъсък говори фактът, че вилката е изкривена и предната гума е спукана, значи те са поели първия удар. 4. Каква е била скоростта в момента на удара? Скоростта е била висока предвид дългата права и тежките поражения по байка. 5. Какво е било спиращото време след удара? Много кратко-почти няма диря от изтичащото масло. 6. В каква посока да търсите байкъра? Може да бъде и в двете посоки, но най-вероятно е да във вашата посока на движение, защото и той като вас най-вероятно се прибира от събора. 7. Колко пострадали да очаквате? Категорично един, защото задната седалка е заета от палатка и спален чувал. В съзнанието Ви се оформя следното: на сцена сте, където преди малко е имало зловещ челен сблъсък между кола и байк с висока скорост и кратко спиращо време, което оставя в байкъра все още значително количество енергия, която,след като е катапултиран, той е обменил с други обекти при удара на тялото си с тях, като най-вероятно първият удар е бил между ръчките на кърмата и двете му бедра. За пораженията в другите области засега може само да гадаете, тъй като още не сте видял пострадалия. Но настройката Ви е не да се впечатлявате от кожно-мускулни поражения, а от поражения в „убиващите зони”-глава, гърди и корем. Вече са спрели и други участници в движението и суматохата расте. Вие, като най-подготвен, веднага и задължително поемате контрол върху ситуацията. Ако Вие не го направите, някой друг ще го направи по хаотичен и опасен за пострадалия начин. Не допускайте това! След кратко търсене, пострадалият е намерен зад храстите на пътя. Вие се насочвате натам и с кратки команди поемате контрола върху прегледа за живото-заплашващи състояния на пострадалия и тяхното правилно третиране. Как точно? В следващата лекция!
ЧЕТВЪРТА ЛЕКЦИЯ Част трета - ОКАЗВАНЕ ПОМОЩ НА ПОСТРАДАЛ
СВАЛЯНЕ НА ШЛЕМА НА ПОСТРАДАЛ
от д-р Огнян Милев-PHTLS лектор към Кралската Колегия на Хирурзите на Англия
Следващата буква от азбуката на спасяването е В (Breathing) или Дишане За нас, лекарите, когато изследваме дишането при травма, са важни две неща: 1. Дали болният диша и 2. Ако диша, каква е минутната вентилация, която се определя от произвдението на обема въздух при едно вдишване умножен по честотата на вдишванията за една минута. Когато установиме намаляла минутна вентилация, ние взимаме спешни мерки за подобряването и като разполагаме с богат набор от средства. Аз няма да ви занимавам с този аспект от дишането, защото, разбираемо, за него вие нищо не можете да направите. Но по първата точка, а именно, дали пострадалият диша, вие можете много да помогнете. Ако пострадалият е в съзнание, той със сигурност диша. Проблем е, когато той/тя е в безсъзнание; тогава трябва да сте много сигурни за това дали диша или не. Първата работа, която трябва да направите беше...? Дa, точно така-докато поддържате главата на пострадалия в неутрално линейно положение, осигурете свободни дихателни пътища и чак тогава проследете за белези на дишане: издаване на звуци от рода на стенене; излизане на струя въздух от носа или устата му и най-важното-движения на гръдния кош! Задоволете се с факта, че щом диша, вие повече не можете да направите без специална подготовка и оборудване. Убедете се, обаче, че дихателните му пътища са проходими, защото тук е вашата сила. Ако при проходими дихателни пътища пострадалият диша зле, единственото което може да направите за него е бързо да го транспортирате до болница подържайки свободни дихателни пътища и главата в неутрално линейно положение. Ако след като сте стабилизирали главата в неутрално линейно положение и сте осигурили свободни дихателни пътища, пострадалият не диша, веднага трябва да му дадете от вашия кислород чрез две последователни обдишвания „уста в уста”. Зная, това е отблъскваща манипулация и човек може да се погнуси дори ако трябва да я прави на Анджелина Джоли; да не говориме за Марин от Music Idol...Освен това съществува риск от заразяване. Тази манипулация се извършва в чист вид само от случайни свидетели като вас; парамедиците разполагат със специални маски за „уста в уста”, балони тип AMBU, двулуменни тръби за сляпа интубация, ларингоскоп за визуална интубация и още много други. Но вие, вие нямате всичко това, нямате и знанията. Затова смело направете следното: докато колегата ви е фиксирал и поддържа главата в неутрално линейно положение и избутва долната челюст напред, отваряйки горните дихателни пътища, вие отворете устата на пострадалия и огледайте за чуждо тяло; с едната рука запушете носа на пострадалия, с другата леко отворете устата му, поемете дълбоко въздух, плътно обхванете неговите устни с вашите (все пак поставете кърпа, ако има такава) и мощно издухайте въздуха от вашите бели дробове в дробовете на пострадалия за една секунда време. За да е ефикасно обдишването, не трябва да усещате съпротивление, а гръдният кош на пострадалия трябва да се повдигне. За издишване на поетия въздух е необходимо три пъти повече време, т.е три секунди. След това повторете същото още веднъж, т.е. направете две последователни обдишвания и веднага след това проверете за пулс на сънните артерии:-къде да търсите сънните артерии, ще разгледаме в раздела за „С” циркулация. В сайта на Български червен кръст е описана техника за обдишване, в която има две съществени неточности. Там казват, че главата трябва да бъде силно извита назад, но както стана ясно, това е противопоказано при травматичните пациенти. Просто е трябвало в скоби да напишат „в случай, че не се подозира травма на шийните прешлени”. Сами разбирате, колко опасно ниглежирана в национален мащаб е темата за травматизма. Другата неточност е, че казват колко време да отнеме издухването на вашия въздух в устата на пострадалия, но не казват колко време трябва да заделите за пасивното издишване на този въздух. А това е много, много важно. Аз вече ви казах: съотношението е 1:3-една секунда за вдухване и три секунди за пасивно издишване. Ако вие, в желанието си да помогнете, често вдухвате, а не оставате време за издишване, става следното: -пострадалият не издишва СО2 и бързо изпада в дихателна ацидоза, което допълнително подтиска съзнанието; -пострадалият получава по-малко кислород, тъй като белият дроб стои в „надуто” положение и това е пагубно! -повишеното налягане в белите дробове насочва последващите обдишвания към по-малкото съпротивление на хранопровода и вие вече почвате да вкарвате въздух в стомаха с последващо повръщане и задушаване на пострадалия. Виждате, как една на пръв поглед дребна неточност може да има пагубни последствия. Затова спазвайте съотношението 1:3, т.е. една секунда за вдишване и три секунди за издишване. За дихателен цикъл това са четири секунди, което ще рече, че за една минута ще обдишвате максимално 15 пъти; като сложите няколко секунди загуба за навеждане и изправяне над пострадалия при обдишването му, реалната честота в минута става 12-13 пъти, което е абсолютно достатъчно. Ако има пулс на сънните артерии, продължете с обдишването в темпо 12-13 обдишвания в минута и има голям шанс пострадалият да възстанови спонтанното си дишане. Ако няма пулс на сънните артерии, то това е краят на играта. Когато спирането на дишането и сърдечната дейност са резултат от медицински причини, разбирай заболявания, то в тези случаи се прави външен сърдечен масаж и ранен електрошок с добър шанс за възстановяване на спонтанна сърдечна дейност и дишане. Когато, обаче, кардио-пулмоналният арест (спиране на сърдечна дейност и дишане) е резултат от травма, нещата са коренно различни, защото тези основни жизнени функции са необратимо спрели поради несъвместими с живота травми на мозъка и органите в гръдния кош. Вие можете да се хвърлите да правите сърдечен масаж за да успокоите съвестта си и за да направите добро впечатление, но резултат няма да има-човекът просто е загинал на място. Нещо повече, ако освен този пострадал има и друг пострадал, губенето на време за сърдечен масаж може да коства живота на втория пострадал; но за това ще говориме в раздела за триаж. При катастрофа с кола е възможно спирането на дишането и сърцето да се дължат на медицински причини, които да предхождат самата катастрофа. Но за да прецените това ви трябва голям опит и правилна преценка на ситуацията: необяснима катастрофа при идеални пътни условия; възрастен шофьор с подозрение за сърдечно заболяване. Тогава е оправдано правенето на сърдечен масаж докато дойде екип с дефибрилатор. При нас, мотористите обаче, вероятността катастрофата да е причинена от внезапни медицински причини, е почти нулева. Съществуват изключения при травматичен кардио-пулмонален арест, защото травма не е само механичната такава, каквато ние разглеждаме тук при катастрофа. Травма е и удавянето, поразяване от мълния и електричество както и измръзването. В тези три ситуации ЗАДЪЛЖИТЕЛНО се прави сърдечен масаж с обдишване от първият, който оказва помощ, с ранно дефибрилиране (електрошок) при пристигането на професионалистите на сцената. Имайте предвид: обдишването с вашия издишан въздух и външният сърдечен масаж сами по себе си само печелят време за истинските спасителни мероприятия: ранна дефибрилация (електрошок); 100% кислород-през маска или след интубация; венозно приложение на медикаменти съобразно алгоритмите на ACLS. Затова е много важно преди да пристъпите към пострадалия, някой веднага да се обади на 112! И така, нека да обобщиме този така важен раздел за дишането като отново преминеме през азбуката на спасяването: А-сваляте безопасно шлема докато поддържате главата в неутрално линейно положение и осигурявате свободни дихателни пътища в случай на безсъзнание С-през цялото време от първия контакт с пострадалия до доставянето му в болница поддържате главата в неутрално линейно положение В-обръщате внимание на дишането на пострадалия в безсъзнание, като има два варианта: 1. Да диша-продължавате да осигурявате свободни дихателни пътища поддържайки главата в неутрално линейно положение 2. Да не диша -с пулс на сънните артерии-веднага започвате обдишване „уста в уста” 12-13 пъти в минута с добър шанс за възстановяване на спонтанното дишане. -без пулс на сънните артерии-ако е механична травма, пострадалият е загинал на място. Ако е удавяне, мълния, измръзване (телесната температура да е над 32С)-добавете към обдишването и сърдечен масаж.
Следващата и последна (за вас) буква от азбуката на спасяването е С (Circulation) Циркулация
За вас, като немедицински лица, оказващи първа помощ на пострадал, са важни два елемента от тази обширна и сложна материя за циркулацията на кръвта, а именно: 1. Пулс на сънните артерии и 2. Външно кръвотечение По първия елемент: Пулс на сънните артерии. Сигурно сте виждали по американските филми, как способният на всичко агент на ФБР проверява дали простреляният му колега е жив като небрежно поставя ръка някъде върху шията му. Много е важно да знаете със сигурност, дали пострадалият, който е в безсъзнание, има пулс на сънните артерии, защото това ви казва дали е жив или умрял, дали трябва да обдишвате или да приемето неизбежното. За целта, обаче, трябва да знаете къде да търсите сънната артерия; тя не е просто на шията, а на определено място на шията. Ако бяхте медици, щях кратко да съобщя, ако изобщо, че тази артерия се проектира по вътрешния ръб на стерно-клейдо-мастоидния мускул. Но вие не сте медици и затова ще обясня къде се намира този мускул, съответно и артерията, така: завъртете главата си в крайно ляво или крайно дясно положение. Над гръдната ви кост (не ми казвайте, че не знаете кое е гръдната ви кост!) се опъва една „жила”; проследете тази жила нагоре към съответната задушна област и ще видите, че това е една непрекъсната структура-е, това е стерно-клейдо-мастоидният ви мускул, най-мощният преден шиен мускул. Направете това упражнение, моля! Сега сложете втория и третия си пръст по вътрешния ръб на този мускул на нивото на гръкляна си- ще опипате мощни пулсации от устремената към мозъка ви кръв. Направете това упражнение, моля! При травмирания, обаче, вие не можете да завъртите главата му, за да се ориентирате къде е този мускул. А защо не може да направите това? Точно така, защото главата не трябва да се върти, а да се поддържа в неутрално линейно положение! При това положение, добър ориентир за мускула и сънната артерия на пострадалия се явява гръкляна, него не можете да сбъркате с нищо друго. Опипайте гръкляна, плавно и с умерен натиск се хлъзнете встрани от него и пръстите ви неизбежно ще загребат вътрешния ръб на въпросния мускул. Както тези пръсти са обърнати с възглавничките навън (не навътре към гръкляна!), с тях упражнете лек натиск в дълбочина-със сигурност сте върху сънната артерия и ако нищо не опипате, със сигурност това означава, че пострадалият няма сърдечна дейност и, след като това е в резултат на травма, значи е загинал на място и не може да му се помогне. В случай, обаче, че вие правилно сте потърсили сънната артерия и установите пулс на нея, това със сигурност означава, че макар и в безсъзнание, този пострадал има пълните шансове да се оправи-затова, направете за него всичко необходимо минавайки през азбуката на спасяването! По втория елемент от циркулацията: Външно кръвотечение Тук е вашата сила и отговорност. Помнете, че травмираният умира от загуба на кръв-вътрешна кръвозагуба или външна. По въпроса за вътрешната кръвозагуба вие не можете нищо да направите и никой не може на сцената-това може само хирургът в операционната зала. Често, обаче, поради суматохата на сцената, поради незнание и нетренираност, се пропуска да се огледа пострадалия за външно кръвотечение и това се оказва фатално за него. Може да му се приложат всички модерни прийоми на обдишване, сърдечно мониториране, интубация, венозни вливания; но ако се пропусне просто да се огледа тялото му за външно кървене, пострадалият със сигурност ще умре. Ето защо в азбуката на спасяването фигурира и буквата „Е” Exposure (Откриване, излагане на часите на тялото за оглед). Простото правило е, че не може да се открие нещо без да се види. Английските и американските парамедици са снабдени с едно много просто пособие-ножица. Веднага след посрещане на проблемите с дишането, те разрязват дрехите на пострадалия по определен начин „Снимка3” и получават достъп до всички части на тялото-гръден кош, корем, таз и крайници-по този начин те не могат да пропуснат външно кръвотечение. Фатално ще бъде за пострадалия, ако при вида на размазани тъкан, вие се съсредоточите върху тях, а забравите за азбуката на спасяването. Докато вие се суетите около счупения му крак, пострадалият може би умира от задушаване. Тези травми, както вече казах, ние наричаме „отвличащи вниманието травми” и отделяме специално значение на тях при обучението на нашите студенти. Другият момент при тези страховити, но не животозаплашващи травми, за случайни свидетели като вас е, че те могат да ви извадят от строя като започнете да повръщате или припаднете. А това лишава пострадалия от неговите спасители и го обрича на гибел. Какво да направите, когато устите признаците на предстоящ припадък и/или повръщане? Направете няколко бързи и дълбоки вдишвания/издишвания. Това ще елиминира голямо количество СО2 (въглероден двуокис) от кръвта ви и ще я направи по-алкална. Състоянието се нарича „дихателна алкалоза”. Това състояние възбужда мозъка и ще ви държи в съзнание. Алкалозата ускорява сърдечната дейност и свива кръвоносните съдове като и двете водят до повишаване на кръвното ви налягане и вие няма да колабирате. Алкалозата релаксира стомаха, който се е свил преди да повърнете; активните дихателни движения ангажират диафрагмата ви в дишането, а не в повръщането-тези две неща ще предотвратят повръщане. Да обобщя: при вида на кръв и размачкани тъкани, дишайте бързо и дълбоко няколко пъти. Покрийте грозната гледка и съсредоточете вниманието си към азбуката на спасяването и външното кръвотечение! Когато говоря за външно кръвотечение, аз имам предвид не одрасквания и охлузвания, не даже и венозно кръвотечение, въпреки че и то може да е животозаплашващо, а имам предвид артериалното кръвотечение. Това е онзи тип кървене, при което кръвта блика на струя. При него за броени минути пострадалият може да загуби кръвта си. Колкото се отива по към пръстите на крайниците, толкова калибърът на артериите намалява и братното-към торса калибърът е най-голям. С други думи, колкото нараняването е по-високо, толкова е по-опасно. При тъпите травми, каквито ние разглеждаме тук, съществува един благоприятен относно външното кръвотечение факт. И този факт е, че при разкъсване на тъканите от тъпа травма, се освобождават тъканни събстанции, които свиват съда и засилват кръвосъсирването; което обяснява факта, че размачканите тъкани не кървят обилно. Другият благоприятен факт, който е валиден за всеки травматизъм, е анатомичният факт, че големите съдове на крайниците са разположени по вътрешната повърхност на крайника и така са защитени от травма. Особено от тъпата травма, защото когато падаме, ние се нараняваме от външната страна на крайниците си. Затова вътрешната повърхност на крайниците трябва да ви бъде особена грижа при огледа. Независимо от горните два благоприятни факта, не трябва да забравяме възможността големите съдове на крайниците да бъдат разкъсани при падане от счупени кости или забити твърди предмети. Като първи на сцената на катастрофа, вие трябва категорично да сте наясно с това има ли масивна външна кръвозагуба веднага след като сте стабилизирали главата в неутрално линейно положение и сте осигурили свободни дихателни пътища. Това е по-лесно да се каже, отколкото да се направи, защото вие нямате ножица, а и да имахте, едва ли бихте се осмелили да разрежете екипировка за стотици лева. Също така, не можете да свалите екипировката без да усучете тялото и главата под опасни за прешлените ъгли! А екипировката скрива от погледа ви външното кървене и може да поеме цялата кръв на пострадалия! Все пак можете да направите немалко и то е следното: -свалете ботушите и ги обърнете надолу. Ако те са пълни с кръв, това е знак за масивна външна кръвозагуба. Вдигнете крачола максимално нагоре и не се стряскайте от грозни гледки. -свалете ръкавиците на пострадалия (вашите да си стоят на място!) и ги обърнете. Ако те са пълни с кръв, това е знак за масивна външна кръвозагуба. Вдигнете ръкава максимално нагоре и не се стряскайте от грозни гледки. -разкопчайте якето и огледайте за външна кръвозагуба
ОБОБЩЕНИЕ НА ЧАСТ 3 • След като сте свалили шлема, стабилизирали главата в неутрално линейно положение и сте осигурили свободни дихателни пътища, изследването на дишането е вашият основен приоритет. • Важно е да установите дали пострадал в безсъзнание диша или не. • Ако е в безсъзнание и не диша, по-нантатъшните ви действия зависят от това дали има пулс на сънната артерия или не. • Ако е в безсъзнание, не диша и има пулс на сънните артерии-започнете дишане „уста в уста”. • Ако е в безсъзнание, не диша и няма пулс на сънните артерии-пострадалият е загинал на място. • Възможно най-рано проверете крайниците и торса за външно кръвотечение.
ЧЕТВЪРТА ЛЕКЦИЯ Част четвърта - ОКАЗВАНЕ ПОМОЩ НА ПОСТРАДАЛ
СВАЛЯНЕ НА ШЛЕМА НА ПОСТРАДАЛ
от д-р Огнян Милев-PHTLS лектор към Кралската Колегия на Хирурзите на Англия
При установена масивна външна кръвозагуба, вие имате на разположение два способа за спирането или поне за намаляването му:
-Първи способ за кръвоспиране
Директна компресия върху мястото на кървене-това е най-простият и най-ефективен метод за овладяване на външно кървене. Но ВНИМАНИЕ-не прилагайте метода върху черепа, където може да има съмнение за счупване; натискът върху счупените костици може да ги забие в мозъка! Свалете си фанелките, ризите или каквото имате под ръка; здраво го омотайте около мястото на кървене и силно притиснете. Поддържайте натиска непрекъснато; ако сте повече хора, един ще се занимава само с това. Ако ресурсите са ограничени, след като омотаете плата на дебел слой, върху него омотайте колан и го стегнете максимално.
-Втори способ на кръвоспиране
В случай, че първият способ не помогне , то веднага трябва да наложите турникет възможно най-високо на крайника. По принцип, турникетът се налага веднага над мястото на кървене, но презумпцията е, че вие не знаете къде е това място, тъй като не сте разрязали екипировката. Що е това „турникет”? На всеки му е взимано венозна кръв за изследване, нали? Е, онзи ластик, с който ви пристягат в областта на бицепса, се нарича турникет. Ще кажете, откъде, по дяволите да вземеме турникет в обстановка на катастрофа? Другите може да нямат, но вие, като екипирани мотористи имате и това е вашият колан. Омотайте колана си максимално високо на ръката или крака на пострадалия (в зависимост от това, кой крайник кърви) и силно пристегнете през катарамата. Няма да имате дупка на колана толкова високо, така че ще се наложи да го държите в това положение. Пристягането трябва да е достатъчно силно, за да притисне магистралната артерия и тя да не пуска кръв надолу към наранения участък. В противен случай става по-лошо: притискат се само вените, артерията доставя кръв и тя изтича с още по-голяма сила навън, също като при взимането накръв за изследване. Така че, щом ще налагате турникет, наложете го както трябва-силно пристегнат! Ако един колан не свърши работа, веднага под първия наложете втори, трети; колкото по-тесен е коланът, толкова по-добре. Внимание! Налагането на турникет изисква умения за контрол на кървенето. Убедете се веднага след пристягането и периодично след това, че кървенето е спряло или намаляло. В случай, че няма промяна или кървенето се е усилило, веднага свалете колана и преминето към директна компресия и бърз транспорт на пострадалия до болница! Доскоро, турникетът беше низвергнат метод на кръвоспиране поради теоритичните вреди от него. Но войните на американците в Ирак и Афганистан доказаха, че той е незаменим (е, да има някаква полза от тези войни и за другите, все пак). Нека сега отново минеме през азбуката на спасяването:
А-дихателни пътища (при безсъзнание)
Вие и ваш колега безопасно сваляте шлема на пострадалия по описания по-горе начин. Без да изпускате главата, избутвате (по първия способ) или изтегляте (по втория способ) долната челюст напред, като така осигурявате проходими дихателни пътища
С-шийни прешлени
Още при първия контакт с пострадалия, вие привеждате главата в неутрално линейно положение и я държите в това положение докато не доставите пострадалия в болница или докато не дойде линейка. В-дишане (при безсъзнание) Ако пострадалият не диша, веднага направете две последователни обдишвания „уста в уста” и после проверете за пулс на сънните артерии. В случай, че има пулс на сънните артерии, продължете с обдишването до възстановяване на собствено дишане. В случай, че няма пулс на сънните артерии, шансът пострадалият да оцелее е минимален (нулев).
С-циркулация
Възможно най-рано проверете за масивно външно кръвотечение. При наличие на такова, намерете мястото и окажете пряк натиск върху него. Ако това не е достатъчно или не можете да намерите мястото на кървене от крайника, стегнете максимално високо един или два колана и ги задръжте така. Час по-скоро транспортирайте пострадалия до най-близката болница, по възможност областната МБАЛ.
ТРАНСПОРТИРАНЕ НА ПОСТРАДАЛ След като сте преминал през азбуката на спасяването, следващата изключително важна задача е да транспортирате пострадалия до болница. Ако си спомняте, още преди да сте се отправил към пострадалия, вие сте направили необходимото за 1. Да не оставате сам на сцената, като спирате други участници в движението за помощ. 2. Да се обадите на 112 за линейка. НЕ ЧАКАЙТЕ линеката. Доказано е в световен мащаб, че процентът на оцелелите е по-висок при тези, които са закарани до болницата със случаен трансорт, а не с линейка. Причината за това е проста-те са доставени за окончателно лечение в операционната зала много по-бързо, отколкото ако е чакана линейка. А нали си спомняте, че „времето е кръв”?! Ето защо, веднага след като сте преминал успешно през азбуката на спасяването, а успешно означава, че пострадалият има възстановено собствено дишане и няма масивна външно кръвотечение, то веднага започнете транспорт на пострадалия към болницата. Внимание! Тук говориме за транспорт на пострадал с животозаплашващи травми, при когото ползата от ранното доставяне при хирург далеч надхвърля риска от преместването. В случай, че кинематиката не предполага тежки травми и пострадалият е в съзнание, диша и няма външно кръвотечение-то тогава по-добре изчакайте линейката. Но! Продължавайте да му говорите успокоително; искайте и той да ви говори, за да изследвате съзнанието и дишането; проверявайте пулса и състоянието на кожата и при признаци на влошаване, работата е ясна-пострадалият кърви вътешно и спешно трябва да бъде доставен при хирург! Това е по-лесно да се каже, отколкото да се направи по безопасен за пострадалия начин, защото главата и тялото не трябва да се сгъват под необичайни ъгли. Особено главата и шията-някой от оказващите помощ ще има тази единствена задача-при никакви обстоятетелства да не пуска главата, а да я държи в неутрално линейно положение. Ако при преместването, на този дето държи главата му се наложи да я пусне за да се нагласи самият той, то трябва да даде команда на друг да я поеме и след това да си я върне, пак след команда и синхронизиране с друг участник в спасителните действия.
Видео - Rapid Extrication
Безопасното преместване от сцената и транспортиране става след като цялото тяло на пострадалия е фиксирано в неутрално линейно положение на специална твърда носилка-тази същата, за която ви казах, че не е на „въоръжение” в нашата спешна помощ.
Видео - Long Backboard Stabilization
Забележете, че главата не се изпуска дори след като на шията е сложена яка и че се върти заедно с тялото поддържайки неутрално линейно положение! Вие няма да имате това пособие, но видеото ще ви е от полза, за да видите принципа при преместването, а именно че тялото и главата не трябва да се сгъват! Този принцип, в условията, в които вие сте поставени, може частично да се спази само ако сте достатъчно хора на сцената. Пострадалият може безопасно да бъде преместен от най-малко 6 (шест) човека: един държи главата и той е този, който дава командите! Двама за раменете, двама за таза и един за краката-общо шест човека. Ако сте сам-не предприемайте преместване! Ако сте двама-не предприемайте преместване! Ако сте трима-не предприемайте преместване! И т.н. до шест човека. За щастие, зяпачи дал Господ. И тук е вашата роля на лидер, за която говорих още в началото-поемете контрол върху ситуацията и давайте необходимите команди. Когато другите видят, че знаете какво правите, те ще ви се подчиняват и хаосът на сцената ще е контролиран. Противното ще е пагубно за пострадалия! Вече сте се събрали шест човека и Вие сте разпределил задачите на всеки от тях. Остава да решите още един, предпоследен въпрос-с какво ще го транспортирате до болницата. Този въпрос е много важен, тъй като пострадалият не трябва да се сгъва. Най-подходящ е празен транспортен бус-има достатъчно място за пострадалия да легне на пода, както и място за този, който ще държи главата му, а и за още двама, които да задържат тялото му да не се движи спрямо главата при завои и друсания по пътя. Слава богу, бусове колкото искаш по пътищата-спрете един и натоварете пострадалия. А сега и последният въпрос, който трябва да решите, а именно: къде да закарате пострадалия? Много е съблазнително да го стоварите в най-близката селска здравна служба. Не правете това, там няма кой да му помогне. Изборът трябва да е между районна болница (такава в малко градче) или областната (бившите ОРБ-ета или окръжни болници). Преценете транспортното време-ако за да закарате пострадалия до областната болница ще ви отнеме до половин час повече от закараването му да районната, то закарайте го до областната. В крайна сметка този половин час в повече ще е всъщност печелене на време, тъй като в областната болница има дежурни всякакви специалисти по всяко време, всякакви лабораторни и апаратни изследвания и най вече-кръвната банка е там! Ако, обаче, транспортното време до областната болница е по-голямо от половин час в сравнение с това до районната-нямате избор, закарайте пострадалия до районната болница!
Ако си спомняте, в началните лекции споменах, че като случайни свидетели на катастрофа, вие имате три приоритета: 1. Оценяване на сцената 2. Оказване помощ на пострадалия 3. Триаж На финала на нашите лекции ще се спра накратко на третата точка от вашите приоритети, а именно триажа. Това е френска дума и означава „сортиране”. Пред проблема сортиране ще се изправите в случай на повече от един пострадал. В зависимост от това дали спасителите са повече от пострадалите, или е обратното-пострадалите са повече от спасителите, триажът се извършва по различен начин. Основният принцип, който се спазва при триажа е за максимално кратко време да се спасят повече пострадали. Вариант 1-спасителите са повече от пострадалите. Ако на сцената има двама пострадали, а вие като спасители сте четирима или повече, ще отделите време за всеки пострадал, като най-тежко пострадалият се обслужва с приоритет; а това е този, който е в безсъзнание и не диша. Вариант 2-пострадалите са повече от спасителите. Ако на сцената има четирима пострадали, а вие като спасители сте двама, нещата коренно се променят. Следвайки принципа, че за максимално кратко време трябва да се спасят повече пострадали, то в този случай най-тежко пострадалият, а именно, този, който е в безсъзнание и не диша, се обслужва последен. Това е така, защото шансовете на този пострадал да оцелее не са никак високи (вина за което Вие нямате) и загубата на време да му помагаме може да се окаже фатално за някой, който е спасяем, напр. такъв в безсъзнание, но дишащ. Трябва да направите компромис със съвестта си! Жестоко, но факт, доказан в практиката. Приемете го!
ОБОБЩЕНИЕ НА ЧАСТ 4 • След като сте свалили шлема и осигурили свободни дихателни пътища „А”, поддържайки главата в неутрално линейно положение „С”- уверете се , че пострадалият диша „В”. • Веднага след това проверете за външно кръвотечение „С”и ако има такова, приложете способите за спирането му-директна компресия или пристягане с колани. • Преместете безопасно пострадалия без да сгъвате тялото и главата му в транспортно средство-бус. • Закарайте го до областна МБАЛ. • В случай на повече от един пострадал, направете триаж на пострадалите следвайки принципа „повече спасени за по-малко време”. Скъпи ми колеги мотористи! Карането на мотор е невероятно изживяване. Всеки от нас, обаче, трябва да съзнава, че карането на мотор е рисково, много рисково занимание. Всеки интелигентен байкър трябва да е подготвен и това включва три важни елемента: 1. Поддържане на мотора в абсолютна техническа изправност. 2. Умения за безопасна езда. 3. Умения за оказване помощ на пострадал. Това е краят на нашите виртуални лекции по травматизъм. В четири лекции с общо дванайсет части, се опитах да ви представя сложна материя на, надявам се, разбираем език. Съзнавам колко лесно е нещо да се каже и колко трудно може да се окаже то да се направи. Но за да направите нещо, преди това трябва да знаете как. Но, внимание! Прочитането на тези лекции не ви прави експерти! Не проявявайте свръх-активност, защото може да навредите. А основното правило в медицината е Primum non nocere или „Преди всичко, не вреди”. Но не стойте и безучастни, страхувайки се от съдебни последствия. Ще можете ли да живеете с това? Ще можете ли да живеете с мисълта, че сте могли да помогнете, а не сте го направили? Няма да бъдете обвинени, ако сте направили четири прости неща: 1. Осигурили сте свободни дихателни пътища. 2. Държите главата неподвижно 3. Обдишвате недишащ пострадал с наличен пулс на сънните артерии. 4. Спрете или намалите външната кръвозагуба. А какво е това? Азбуката на спасението, разбира се-ACBC! Надявам се да съм се справил със задачата си да ви покажа как да реагирата в такава драматична ситуация, каквато е катастрофата въобще и в частност тази с мотор. Мисълта, че някога, някъде, някой може да спаси нечий живот прилагайки знания, придобити от тези лекции, ме изпълва с благодарност. Благодаря ви, че отделихте време да прочетете това! За финал, в следващата и последна част, ви предлагам решението на сценария от началото на четвъртата лекция. До весели срещи по пътищата, за мен беше удоволствие! Д-р Огнян Милев
Виртуални лекции по травма-тология.
RSS - MotoZone 
„Навън най-сетне вече е тихо. 4.30 сутринта е, в палтката Ви е задушно, опитвате се да заспите изтощен. Заричате се никога повече да не стъпвате на мото-събор. Целонощното думкане на басите от тон-колоните как да е го преглъщате, но непрестанното форсиране на прекъсвачите, редуващо се с безадресни вопли за съешаване от подпийнали чалгари-не можете.
