Печат на тази страница

ТРЕТА ЛЕКЦИЯ Част трета - КИНЕМАТИКА НА ТРАВМИТЕ

01 Април 2010

ВИРТУАЛНИ ЛЕКЦИИ ПО ТРАВМАТИЗЪМ

ТРЕТА ЛЕКЦИЯ Част трета - КИНЕМАТИКА НА ТРАВМИТЕ


от д-р Огнян Милев-PHTLS лектор към Кралската Колегия на Хирурзите на Англия

Глава и шия
Защо мислите, че оставих главата и шията за най-накрая? Да, защото ви казах, че ще направя точно това; но защо, защо? Защото това е областта, където без да сте медицинско лице, можете да направите много, можете да спасите живот; това е областта, върху която ще концентрирате цялото си внимание при оказване на помощ на катастрофирал. И пак същият въпрос: Защо?
Защото на главата се намират:
-мозъкът (апропо, при някои той е на друго място). Това е органът, който контролира освен волевите ни процеси, също и повечето неволеви такива като основните жизнени дейности. Също като Вашият мотоциклет, който за да работи му е необходимо гориво в резервоара и искра на свещите, така на мозъка Ви е необходимо гориво-глюкоза и искра-кислород, за да работи. Мозъкът е единственият орган, който не може да използва друго гориво освен глюкоза и няма собствени запаси от такава. (А уж сме били съвършени, венецът на природата...) Той е и единственият орган, който не може да превключи на анаеробно (безкислородно) разграждане на глюкозата. Без глюкоза и кислород, мозъкът умира за три минути и половина при нормална телесна температура; при внезапна хипотермия (общо охлаждане на тялото), това време може да се удължи до над 30 минути, особено при децата. За да постъпва кислород и глюкоза към мозъка, е неоходимо човек да диша и да има сърдечна дейност с пулс на сънните артерии. Първият признак за недостатъчен приток на кислород към мозъка е промяна в поведението: човек става възбуден и неадекватен; после идва забавяне на реакциите и сънливост и накрая-загуба на съзнание. Ако при първия ви контакт с катастрофирал той е възбуден, това все още не значи кислороден глад; може да значи високо ниво на адреналин от преживяното. Но ако плюс това е и с поведенчески промени, то това вече значи мозъчна хипоксия (ниско ниво на кислород в мозъка). Например, нормалната реакция на изпаднал в беда човек е да иска помощ. Ако той ви отпраща, псува ви, не желае помощ и говори несвързано-това вече не нормално и е признак на кислороден глад. Не оставяйте такъв човек без помощ-той отчаяно се нуждае от нея! Той или няма адекватно дишане за да насити кръвта си с кислород, или няма достатъчно кръв в тялото си (при биещо сърце!) тъй като в резултат на травмата губи кръвта си. И тук идва вашата решителна намеса:
-да осигурите свободни дихателни пътища! Друго за дишането на пострадалия вие не можете да направите.
-да спрете масивна външна кръвозагуба! За вътрешната кръвозагуба вие нищо не можете да направите.
Ако при първия Ви контакт с пострадалия той е в безсъзнание веднага след травмата, това означава, че е получил силен удар по главата-огледайте шлема за следи от удара-счупване, глътване, одраскване. Защитната функция на шлема е не външната му повърхност, а вътрешната-тази, която е в непосредствен допир с главата. Добрият шлем е този, който плътно обхваща главата и чиято вътрешна повърхност е от пластичен материал, който при удар увеличава спиращото време и обменя голяма част от кинетичната енергия като оставя по-малка част от нея да се обмени от мозъка. Нека пак да се върнеме към закона на Нютон за движението. При удар в главата, първият удар е между предмета и външната повърхност на шлема. Главата продължава да се движи и вторият удар е между нея и вътрешната повърхност на шлема. Главата спира, но мозъкът продължава да се движи и последва трети удар-този на мозъка с вътрешната повърхност на черепа. Ако при вторият удар е поета голяма част от енергията, то за третия удар остава много малка такава и пораженията върху мозъка ще са малки или никакви. Помнете, че всеки шлем е пригоден само за един удар. Вече веднъж поела енергия, вътрешната повърхност на шлема не може да поема повече; от тази гледна точка добрият шлем е за еднократна употреба. Но не си правете илюзия-шлемът няма да ви спаси, ако енергията, подлежаща на обмен е много голяма „Снимка13”„Снимка14”„Снимка15”„Снимка26”. Но шлемът е изключително полезен при по-ниска скорост, когато наистина може да ви спаси живота, както и да ви предпази от обезобразяващи лицеви травми („Снимка16” Внимание! Шокиращи кадри! Не отваряйте, ако не сте готов/а за това!)
Какво още се намира на главата, заради което тя е ваш основен приоритет при оказване на помощ при катастрофа?

-от там започват дихателните пътища. Преди да прихнете от смях, че откривам Америка, знайте следното: без проходими дихателни пътища няма живот! Най-честата причина за запушване на дихателните пътища  е собственият език. Този така важен на говора и храненето орган, при безсъзнателно състояние се превръща в най-големият враг на пострадалия. В безсъзнателното състояние (кома), човек губи тонус на мускулите, включително и тези  на долната челюст и езика , който гравитацията дърпа назад и запушва входа на трахеята. Колко жалко и нелепо е човек да загине от задушаване от собствения си език! Затова първата ви задача е да осигурите свободни дихателни пътища като осигурите придвижване на езика напред. Как-ще говориме за това в следващата лекция. 
На главата се намират и очите („айде, бе!”). Основното, което Вие като немедицинско лице трябва да търсите е, дали когато приближавате към пострадалия, той/тя отваря очите си: а/ спонтанно (гледа) б/ при гласова команда (отвори очи!) в/ при болево дразнене (стискане на малкия пръст) или г/ не отваря очи. Отварянето или неотварянето на очите е добър, макар и индиректен, показател за мозъчната фунция и е включен на първо място при определяне на „коматозната точкова система Глазгоу”. Ако пострадалият отваря очи само при болево дразнене или не отваря очи, то това е знак за вас, че трябва веднага да насочите вниманието си към дихателните му пътища, тъй като пострадалият вече не е в състояние да ги контролира сам.
Каква информация още можете да почерпите от главата? Лицето е покрито с кожа („Докторе, ти ни отваряш очите!”)...(ще отмина това със смирение) и това е единственото парче кожа, която можете да изследвате при добре екипиран байкър, на който оказвате помощ след падане. Кожното кръвообращение е първото, което реагира при шок (кръвозагуба). При кръвоизлив организмът разполага със защитни механизми , които пренасочват кръвта от маловажни в случая органи- кожа, мускули, бъбреци и черва, към жизненоважните си органи-мозък, бели дробове и сърце. Нормално, кожата е розова, топла и суха. Шоковата кожа е бледа, студена и лепкава от пот. Ако лицето на пострадалия е бледо, това още нищо не значи, защото е логично да се е „прецепил” от преживяното. Но ако към бледостта се прибави хладна кожа и капчици пот на горната устна, съчетано с поведенчески промени (ниско ниво на кислород в мозъка), работата е ясна-пострадалият губи кръвта си. Преди да предприемате каквото и да е, уверете се, че няма външна кръвозагуба с пулсиращ характер, т.е. че няма външно артериално кръвотечение. Тук е вашата сила да помогнете-или спирате външното кръвотечение, или пострадалият умира! Как точно да направите това-ще говориме в следващата лекция.

Шийни прешлени
Както вече споменах, шийните прешлени са най-важният отдел на гръбначния стълб, тъй като при високоенергийна травма най-често се чупят те и последствията са внезапна смърт или пълно обездвижване на четирите крайника до живот. За съжаление, нашите спешни медици не се обучават в техники на поведение към шийните прешлени на травмирания и свободно манипулират с главата му при интубация и обдишване. Което е абсолютно неприемливо! В PHTLS системата мануалното (с ръце) обездвижване на главата е първият ход при първия допир с пострадалия и главата  не се изпуска от ръце докато пострадалия не бъде тотално обездвижен на твърдата носилка. Това се следва като религиозна догма от Средновековието, с това правило компромиси никога не се правят, никога! Причината за това е проста-има ли травма на главата, има травма и на шията. Нещо повече-шийните прешлени могат да се счупят или луксират (разместят) при високоенергийна травма дори когато няма удар по главата. Обяснението е следното: шийните прешлени се залавят за главата зад централната ос и по този начин главата е кълбо с изместен център на тежестта напред. При рязко спиране на торса, каквото се случва при задържане от коланите на кола или при удар на байкъра с гърди в насрещен предмет, главата рязко се навежда надолу и в страни, при което телата на четвърти и пети шийни прешлени се размазват един в друг. При мотористите, допълнителната тежест на шлема от 2,5 кг допълнително увеличава кинетичната енергия на главата. Получават се костни фрагменти, които вече не са свързани с основното тяло на прешлените, но може по щастлива случайност да не са наранили гръбначния мозък в момента на травмата. Идваме обаче ние, „спасителите”,   и смело и безотговорно манипулираме главата на пострадалия, при което тези фрагменти се придвижват към гръбначния мозък и безвъзвратно го увреждат с пълна парализа на четирите крайника. Затова внимание: дръжте сметка за кинематиката на травмата, когато оказвате помощ на байкър претърпял челен сблъсък с катапултиране или при каквато и да е друга високоенергийна травма: здраво фиксирайте главата на пострадалия и не я изпускайте нито за миг! За целта, разбира се, трябва да сте поне двама, защото единият ще има други задължения. В нашите условия, понякога някой фелдшер може да се сети по някое време да постави шийна яка и да се продължи с подмятането на пострадалия, считайки, че са обездвижили шията. Което е пълно непознаване на проблема, защото шийната яка ограничава свиването на главата напред в 90%, а всички останали движения на главата ограничава само в 50%  като остава значителна подвижност в областта на шести и седми шийни прешлени и първи гръден прешлен. Отворете отново „Снимка11” и ще видите, че главата не се изпуска от ръце дори и след поставяне на шийната яка; главата се пуска само след пълното и обездвижване на твърдата носилка и то следвайки строго определен ред при връзването на коланите „Снимка12”. За всичко това ще говориме отново в следващата лекция.


Дотук разгледахме кинематиката на челния сблъсък на байкъра. Продължаваме с кинематиката на травмите, които се получават при

Страничен сблъсък
„Снимка17”

При страничния сблъсък байкърът удря обект под ъгъл. Оттук нататък са възможни два варианта: „Снимка18”„Снимка19”
1.   Моторът пада върху байкъра и той, заедно с мотора или без него,  се влачи по настилката.
2.   Байкърът е заклещен между мотора и обекта, в който се е ударил и обменя енергия с него, след което може да падне странично, продължавайки да обменя остатъчната енергия с настилката, или да последва челен удар, но с по-малка енергия.
И в двата случая първи обменят енергия с обекта (кола, ограда) долните крайници на байкъра и съответно можеме да очакваме сериозни поражения на краката „Снимка20” „Снимка21”(Внимание! Шокиращи кадри! Не отваряйте, ако не сте готов/а за това!) Тук е предпазната сила на ботушите и кожените панталони. Както и на ролбарите (крашбарите) на мотора, които първи ще поемат удара и ще предпазят краката. И в двата случая могат да се очакват и масивни кожни охлузвания, ако байкърът не е екипиран с предпазно облекло.
При страничен удар, изследвайте сцената за евентуален втори удар на байкъра с обект. Ако такъв е последвал, то може да очаквате поражения в областта, която е ударена първа. Тези поражения са същите като и при челния сблъсък, но заначително по-леки поради вече обменената енергия от първия сблъсък.

Влачене
„Снимка22”

Влаченето е крайната фаза на всеки от предишните два удара-челен и страничен.
Чистото, самостоятелно влачене, е резултат от странично падане без предшестващ удар. Това се случва при подхлъзване на байка на завой и е ИЗЦЯЛО по вина на байкъра, който:
-навлиза с голяма скорост в завой;
-удря спирачки в завой;
-кара байк с износени гуми;
-не оценява намаленото сцепление с пътя-дъжд, пясък, дупки;
Когато влаченето не е предшествано от удар, енергията, която кожата обменя с пътната настилка е огромна и пораженията върху кожата може да са катастрофални и обезобразяващи (този път ще ви спестя снимки...). Изследвайте сцената за удар-влаченето почти никога не е „чисто” и насочете вниманието си в областта, поела най-много енергия, като я изследвате за външно пулсиращо (артериално) кървене и го спрете!

ОБОБЩЕНИЕ
•   Главата и шийните прешлени са вашата най-голяма грижа-там са животоопасните травми и там вие можете да помогнете в спасяването на живот.
•   При масивно външно кръвотечение се опитайте да го спрете или намалите преди да предприемате каквото и да било.
•   Най-опaсен е челният сблъсък с катапултиране, но не подценявайте страничния сблъсък и влаченето-те могат да се представят с отблъскващи травми на крайниците и да отвлекат вниманието ви от наистина животозаплашващи състояни като външно кървене от друга област или спиране на дишането. Не допускайте това!
Ние използваме "бисквитки" (Cookies), за да подобрим функционалността на нашия уебсайт. "Бисквитки" които се използват за основната дейност на този сайт вече са генерирани. За повече информация посетете нашата Cookie policy. I accept cookies from this site. Agree