Печат на тази страница

ЧЕТВЪРТА ЛЕКЦИЯ Част трета - ОКАЗВАНЕ ПОМОЩ НА ПОСТРАДАЛ

01 Април 2010

ВИРТУАЛНИ ЛЕКЦИИ ПО ТРАВМАТИЗЪМ

ЧЕТВЪРТА ЛЕКЦИЯ Част трета - ОКАЗВАНЕ ПОМОЩ НА ПОСТРАДАЛ

СВАЛЯНЕ НА ШЛЕМА НА ПОСТРАДАЛ

от д-р Огнян Милев-PHTLS лектор към Кралската Колегия на Хирурзите на Англия

Следващата буква от азбуката на спасяването е В (Breathing) или
Дишане
За нас, лекарите, когато изследваме дишането при травма, са важни две неща:
1. Дали болният диша и
2. Ако диша, каква е минутната вентилация, която се определя от произвдението на обема въздух при едно вдишване умножен по честотата на вдишванията за една минута. Когато установиме намаляла минутна вентилация, ние взимаме спешни мерки за подобряването и като разполагаме с богат набор от средства. Аз няма да ви занимавам с този аспект от дишането, защото, разбираемо, за него вие нищо не можете да направите. Но по първата точка, а именно, дали пострадалият диша, вие можете много да помогнете.
Ако пострадалият е в съзнание, той със сигурност диша.
Проблем е, когато той/тя е в безсъзнание; тогава трябва да сте много сигурни за това дали диша или не. Първата работа, която трябва да направите беше...? Дa, точно така-докато поддържате главата на пострадалия в неутрално линейно положение, осигурете свободни дихателни пътища и чак тогава проследете за белези на дишане: издаване на звуци от рода на стенене; излизане на струя въздух от носа или устата му и най-важното-движения на гръдния кош! Задоволете се с факта, че щом диша, вие повече не можете да направите без специална подготовка и оборудване. Убедете се, обаче, че дихателните му пътища са проходими, защото тук е вашата сила. Ако при проходими дихателни пътища пострадалият диша зле, единственото което може да направите за него е бързо да го транспортирате до болница подържайки свободни дихателни пътища и главата в неутрално линейно положение.
Ако след като сте стабилизирали главата в неутрално линейно положение и сте осигурили свободни дихателни пътища, пострадалият не диша, веднага трябва да му дадете от вашия кислород чрез две последователни обдишвания „уста в уста”. Зная, това е отблъскваща манипулация и човек може да се погнуси дори ако трябва да я прави на Анджелина Джоли; да не говориме  за Марин от Music Idol...Освен това съществува риск от заразяване. Тази манипулация се извършва в чист вид само от случайни свидетели като вас; парамедиците разполагат със специални маски за „уста в уста”, балони тип AMBU, двулуменни тръби за сляпа интубация, ларингоскоп за визуална интубация и още много други. Но вие, вие нямате всичко това, нямате и знанията. Затова смело направете следното: докато колегата ви е фиксирал и поддържа главата в неутрално линейно положение и избутва долната челюст напред, отваряйки горните дихателни пътища, вие отворете устата на пострадалия и огледайте за чуждо тяло; с едната рука запушете носа на пострадалия, с другата леко отворете устата му, поемете дълбоко въздух, плътно обхванете неговите устни с вашите (все пак поставете кърпа, ако има такава) и мощно издухайте въздуха от вашите бели дробове в дробовете на пострадалия за една секунда време. За да е ефикасно обдишването, не трябва да усещате съпротивление, а гръдният кош на пострадалия трябва да се повдигне. За издишване на поетия въздух е необходимо три пъти повече време, т.е три секунди. След това повторете същото още веднъж, т.е. направете две последователни обдишвания и веднага след това проверете за пулс на сънните артерии:-къде да търсите сънните артерии, ще разгледаме в раздела за „С” циркулация.
В сайта на Български червен кръст е описана техника за обдишване, в която има две съществени неточности. Там казват, че главата трябва да бъде силно извита назад, но както стана ясно, това е противопоказано при травматичните пациенти. Просто е трябвало в скоби да напишат „в случай, че не се подозира травма на шийните прешлени”. Сами разбирате, колко опасно ниглежирана в национален мащаб е темата за травматизма. Другата неточност е, че казват колко време да отнеме издухването на вашия въздух в устата на пострадалия, но не казват колко време трябва да заделите за пасивното издишване на този въздух. А това е много, много важно. Аз вече ви казах: съотношението е 1:3-една секунда за вдухване и три секунди за пасивно издишване. Ако вие, в желанието си да помогнете, често вдухвате, а не оставате време за издишване, става следното:
-пострадалият не издишва СО2 и бързо изпада в дихателна ацидоза, което допълнително подтиска съзнанието;
-пострадалият получава по-малко кислород, тъй като белият дроб стои в „надуто” положение и това е пагубно!
-повишеното налягане в белите дробове насочва последващите обдишвания към по-малкото съпротивление на хранопровода и вие вече почвате да вкарвате въздух в стомаха с последващо повръщане и задушаване на пострадалия.
Виждате, как една на пръв поглед дребна неточност може да има пагубни последствия. Затова спазвайте съотношението 1:3, т.е. една секунда за вдишване и три секунди за издишване. За дихателен цикъл това са четири секунди, което ще рече, че за една минута ще обдишвате максимално 15 пъти; като сложите няколко секунди загуба за навеждане и изправяне над пострадалия при обдишването му, реалната честота в минута става 12-13 пъти, което е абсолютно достатъчно.
Ако има пулс на сънните артерии, продължете с обдишването в темпо 12-13 обдишвания в минута и има голям шанс пострадалият да възстанови спонтанното си дишане. Ако няма пулс на сънните артерии, то това е краят на играта. Когато спирането на дишането и сърдечната дейност са резултат от медицински причини, разбирай заболявания, то в тези случаи се прави външен сърдечен масаж и ранен електрошок с добър шанс за възстановяване на спонтанна сърдечна дейност и дишане. Когато, обаче, кардио-пулмоналният арест (спиране на сърдечна дейност и дишане) е резултат от травма, нещата са коренно различни, защото тези основни жизнени функции са необратимо спрели поради несъвместими с живота травми на мозъка и органите в гръдния кош. Вие можете да се хвърлите да правите сърдечен масаж за да успокоите съвестта си и за да направите добро впечатление, но резултат няма да има-човекът просто е загинал на място. Нещо повече, ако освен този пострадал има и друг пострадал, губенето на време за сърдечен масаж може да коства живота на втория пострадал; но за това ще говориме в раздела за триаж. При катастрофа с кола е възможно спирането на дишането и сърцето да се дължат на медицински причини, които да предхождат самата катастрофа. Но за да прецените това ви трябва голям опит и правилна преценка на ситуацията: необяснима катастрофа при идеални пътни условия; възрастен шофьор с подозрение за сърдечно заболяване. Тогава е оправдано правенето на сърдечен масаж докато дойде екип с дефибрилатор. При нас, мотористите обаче, вероятността катастрофата да е причинена от внезапни медицински причини, е почти нулева.
Съществуват изключения при травматичен кардио-пулмонален арест, защото травма не е само механичната такава, каквато ние разглеждаме тук при катастрофа. Травма е и удавянето, поразяване от мълния и електричество както и измръзването. В тези три ситуации ЗАДЪЛЖИТЕЛНО се прави сърдечен масаж с обдишване от първият, който оказва помощ, с ранно дефибрилиране (електрошок) при пристигането на професионалистите на сцената. Имайте предвид: обдишването с вашия издишан въздух и външният сърдечен масаж сами по себе си само печелят време за истинските спасителни мероприятия: ранна дефибрилация (електрошок); 100% кислород-през маска или след интубация; венозно приложение на медикаменти съобразно алгоритмите на ACLS. Затова е много важно преди да пристъпите към пострадалия, някой веднага да се обади на 112!
И така, нека да обобщиме този така важен раздел за дишането като отново преминеме през азбуката на спасяването:
А-сваляте безопасно шлема докато поддържате главата в неутрално линейно положение и осигурявате свободни дихателни пътища в случай на безсъзнание
С-през цялото време от първия контакт с пострадалия до доставянето му в болница поддържате главата в неутрално линейно положение
В-обръщате внимание на дишането на пострадалия в безсъзнание, като има два варианта:
1.   Да диша-продължавате да осигурявате свободни дихателни пътища поддържайки главата в неутрално линейно положение
2.   Да не диша
-с пулс на сънните артерии-веднага започвате обдишване „уста в уста” 12-13 пъти в минута с добър шанс за възстановяване на спонтанното дишане.
-без пулс на сънните артерии-ако е механична травма, пострадалият е загинал на място. Ако е удавяне, мълния, измръзване (телесната температура да е над 32С)-добавете към обдишването и сърдечен масаж.

Следващата и последна (за вас) буква от азбуката на спасяването е С (Circulation)
Циркулация

За вас, като немедицински лица, оказващи първа помощ на пострадал, са важни два елемента от тази обширна и сложна материя за циркулацията на кръвта, а именно:
1.   Пулс на сънните артерии и
2.   Външно кръвотечение
По първия елемент: Пулс на сънните артерии.
Сигурно сте виждали по американските филми, как способният на всичко агент на ФБР проверява дали простреляният му колега е жив като небрежно поставя ръка някъде върху шията му. Много е важно да знаете със сигурност, дали пострадалият, който е в безсъзнание, има пулс на сънните артерии, защото това ви казва дали е жив или умрял, дали трябва да обдишвате или да приемето неизбежното.
За целта, обаче, трябва да знаете къде да търсите сънната артерия; тя не е просто на шията, а на определено място на шията. Ако бяхте медици, щях кратко да съобщя, ако изобщо, че тази артерия се проектира по вътрешния ръб на стерно-клейдо-мастоидния мускул. Но вие не сте медици и затова ще обясня къде се намира този мускул, съответно и артерията, така: завъртете главата си в крайно ляво или крайно дясно положение. Над гръдната ви кост (не ми казвайте, че не знаете кое е гръдната ви кост!) се опъва една „жила”; проследете тази жила нагоре към съответната задушна област и ще видите, че това е една непрекъсната структура-е, това е стерно-клейдо-мастоидният ви мускул, най-мощният преден шиен мускул. Направете това упражнение, моля! Сега сложете втория и третия си пръст по вътрешния ръб на този мускул на нивото на гръкляна си- ще опипате мощни пулсации от устремената към мозъка ви кръв. Направете това упражнение, моля!
При травмирания, обаче, вие не можете да завъртите главата му, за да се ориентирате къде е този мускул. А защо не може да направите това? Точно така, защото главата не трябва да се върти, а да се поддържа в неутрално линейно положение! При това положение, добър ориентир за мускула и сънната артерия на пострадалия се явява гръкляна, него не можете да сбъркате с нищо друго. Опипайте гръкляна, плавно и с умерен натиск се хлъзнете встрани от него и пръстите ви неизбежно ще загребат вътрешния ръб на въпросния мускул. Както тези пръсти са обърнати с възглавничките навън (не навътре към гръкляна!), с тях упражнете лек натиск в дълбочина-със сигурност сте върху сънната артерия и ако нищо не опипате, със сигурност това означава, че пострадалият няма сърдечна дейност и, след като това е в резултат на травма, значи е загинал на място и не може да му се помогне. В случай, обаче, че вие правилно сте потърсили сънната артерия и установите пулс на нея, това със сигурност означава, че макар и в безсъзнание, този пострадал има пълните шансове да се оправи-затова, направете за него всичко необходимо минавайки през азбуката на спасяването!
По втория елемент от циркулацията: Външно кръвотечение
Тук е вашата сила и отговорност. Помнете, че травмираният умира от загуба на кръв-вътрешна кръвозагуба или външна. По въпроса за вътрешната кръвозагуба вие не можете нищо да направите и никой не може на сцената-това може само хирургът в операционната зала. Често, обаче, поради суматохата на сцената, поради незнание и нетренираност, се пропуска да се огледа пострадалия за външно кръвотечение и това се оказва фатално за него. Може да му се приложат всички модерни прийоми на обдишване, сърдечно мониториране, интубация, венозни вливания; но ако се пропусне просто да се огледа тялото му за външно кървене, пострадалият със сигурност ще умре. Ето  защо в азбуката на спасяването фигурира и буквата „ЕExposure (Откриване, излагане на часите на тялото за оглед).  Простото правило е, че не може да се открие нещо без да се види. Английските и американските парамедици са снабдени с едно много просто пособие-ножица. Веднага след посрещане на проблемите с дишането, те разрязват дрехите на пострадалия по определен начин „Снимка3” и получават достъп до всички части на тялото-гръден кош, корем, таз и крайници-по този начин те не могат да пропуснат външно кръвотечение.
Фатално ще бъде за пострадалия, ако при вида на размазани тъкан, вие се съсредоточите върху тях, а забравите за азбуката на спасяването. Докато вие се суетите около счупения му крак, пострадалият може би умира от задушаване. Тези травми, както вече казах, ние наричаме „отвличащи вниманието травми” и отделяме специално значение на тях при обучението на нашите студенти. Другият момент при тези страховити, но не животозаплашващи травми, за случайни свидетели като вас е, че те могат да ви извадят от строя като започнете да повръщате или припаднете. А това лишава пострадалия от неговите спасители и го обрича на гибел. Какво да направите, когато устите признаците на предстоящ припадък и/или повръщане? Направете няколко бързи и дълбоки вдишвания/издишвания. Това ще елиминира голямо количество СО2 (въглероден двуокис) от кръвта ви и ще я направи по-алкална. Състоянието се нарича „дихателна алкалоза”. Това състояние възбужда мозъка и ще ви държи в съзнание. Алкалозата ускорява сърдечната дейност и свива кръвоносните съдове като и двете водят до повишаване на кръвното ви налягане и вие няма да колабирате. Алкалозата релаксира стомаха, който се е свил преди да повърнете; активните дихателни движения ангажират диафрагмата ви в дишането, а не в повръщането-тези две неща ще предотвратят повръщане. Да обобщя: при вида на кръв и размачкани тъкани, дишайте бързо и дълбоко няколко пъти. Покрийте грозната гледка и съсредоточете вниманието си към азбуката на спасяването и външното кръвотечение!
Когато говоря за външно кръвотечение, аз имам предвид не одрасквания и охлузвания, не даже и венозно кръвотечение, въпреки че и то може да е животозаплашващо, а имам предвид артериалното кръвотечение. Това е онзи тип кървене, при което кръвта блика на струя. При него за броени минути пострадалият може да загуби кръвта си. Колкото се отива по към пръстите на крайниците, толкова калибърът на артериите намалява и братното-към торса калибърът е най-голям. С други думи, колкото нараняването е по-високо, толкова е по-опасно.
При тъпите травми, каквито ние разглеждаме тук, съществува един благоприятен относно външното кръвотечение факт. И този факт е, че при разкъсване на тъканите от тъпа травма, се освобождават тъканни събстанции, които свиват съда и засилват кръвосъсирването; което обяснява факта, че размачканите тъкани не кървят обилно.
Другият благоприятен факт, който е валиден за всеки травматизъм, е анатомичният факт, че големите съдове на крайниците са разположени по вътрешната повърхност на крайника и така са защитени от травма. Особено от тъпата травма, защото когато падаме, ние се нараняваме от външната страна на крайниците си. Затова вътрешната повърхност на крайниците трябва да ви бъде особена грижа при огледа.
Независимо от горните два благоприятни факта, не трябва да забравяме възможността големите  съдове на крайниците да бъдат разкъсани при падане от счупени кости или забити твърди предмети.
Като първи на сцената на катастрофа, вие трябва категорично да сте наясно с това има ли масивна външна кръвозагуба веднага след като сте стабилизирали главата в неутрално линейно положение и сте осигурили свободни дихателни пътища. Това е по-лесно да се каже, отколкото да се направи, защото вие нямате ножица, а и да имахте, едва ли бихте се осмелили да разрежете екипировка за стотици лева. Също така, не можете да свалите екипировката без да усучете тялото и главата под опасни за прешлените ъгли! А екипировката скрива от погледа ви външното кървене и може да поеме цялата кръв на пострадалия! Все пак можете да направите немалко и то е следното:
-свалете ботушите и ги обърнете надолу. Ако те са пълни с кръв, това е знак за масивна външна кръвозагуба. Вдигнете крачола максимално нагоре и не се стряскайте от грозни гледки.
-свалете ръкавиците на пострадалия (вашите да си стоят на място!) и ги обърнете. Ако те са пълни с кръв, това е знак за масивна външна кръвозагуба. Вдигнете ръкава максимално нагоре и не се стряскайте от грозни гледки.  
-разкопчайте якето и огледайте за външна кръвозагуба

ОБОБЩЕНИЕ НА ЧАСТ 3
•   След като сте свалили шлема, стабилизирали главата в неутрално линейно положение и сте осигурили свободни дихателни пътища, изследването на дишането е вашият основен приоритет.
•   Важно е да установите дали пострадал в безсъзнание диша или не.
•   Ако е в безсъзнание и не диша, по-нантатъшните ви действия зависят от това дали има пулс на сънната артерия или не.
•   Ако е в безсъзнание, не диша и има пулс на сънните артерии-започнете дишане „уста в уста”.
•   Ако е в безсъзнание, не диша и няма пулс на сънните артерии-пострадалият е загинал на място.
•   Възможно най-рано проверете крайниците и торса за външно кръвотечение.
Ние използваме "бисквитки" (Cookies), за да подобрим функционалността на нашия уебсайт. "Бисквитки" които се използват за основната дейност на този сайт вече са генерирани. За повече информация посетете нашата Cookie policy. I accept cookies from this site. Agree